四川大学华西医院消化性溃疡讲稿ppt课件课件ppt

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1、 2019 1 2019 2 2019 3 2019 4 2019 5 消化性溃疡 四川大学华西医院消化内科 pepticulcer 2019 6 1 掌握消化性溃疡的病因 发病机制 临床表现及其诊断 鉴别诊断和内科治疗原则2 掌握胃溃疡和十二指肠溃疡的外科手术适应症 手术方法 手术并发症 3 熟悉本病的主要治疗方法和药物4 了解本病发病机制和治疗方面的新进展 教学目的及要求 2019 7 主要内容 概述病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断鉴别诊断治疗 2019 8 消化性溃疡 pepticulcer 泛指胃肠道粘膜被胃消化液所消化而形成的深达粘膜肌层的粘膜破损 溃疡的粘膜缺损超过粘

2、膜肌层 不同于糜烂 erosion 发生部位 食管 胃 十二指肠 胃空肠吻合口 含胃粘膜的Meckel憩室 其中以胃溃疡 gastriculcer GU 和十二指肠溃疡 duodenalulcer DU 最为常见 概述 2019 9 病因和发病机制 2019 10 保护因素黏液 碳酸氢盐屏障黏膜屏障黏膜血流量细胞更新前列腺素表皮生长因子 损害因素胃酸胃蛋白酶幽门螺杆菌 H Pylori NSAIDs酒精 吸烟 应激炎症 自由基 2019 11 2019 12 1 年 澳大利亚学者巴里 马歇尔和罗宾 沃伦发现了幽门螺杆菌 并证明该细菌感染胃部会导致胃炎 胃溃疡和十二指肠溃疡 两位科学家赢取了 年

3、诺贝尔生理学或医学奖 2019 13 Hp的生物学性状 Hp的形态学特征 Hp藉鞭毛粘附于胃粘膜上皮细胞表面 16000 2019 14 Hp的生理学特征 微需氧菌37 pH7 0 7 2为最适生长条件可产生目前已知活性最强的细菌尿素酶 2019 15 十二指肠球部溃疡患者Hp感染率在90 以上 胃溃疡患者Hp感染率为80 左右 消化性溃疡患者中Hp感染率高 2019 16 H Pylori的作用机制 1 粘附作用 具有黏附素能紧贴上皮细胞 使细胞绒毛断裂2 蛋白酶作用产生蛋白酶分解蛋白质 破坏黏液屏障结构3 尿素酶作用 具有尿素酶活性 分解尿素为NH3 损伤上皮细胞 保护细菌生长4 毒素作用

4、 具有细胞毒素相关基因蛋白 能引起强烈的炎症反应5 H Pylori菌体作为抗原产生免疫反应 2019 17 非甾体抗炎药 直接损伤胃黏膜抑制COX 1导致前列腺素的合成 削弱黏膜的保护作用 2019 18 从新的角度认识消化性溃疡 多种病因的异质性疾病群胃酸的重要作用得到充分证实 Noacid Noulcer 幽门螺杆菌感染是消化性溃疡主要病因 NoHP Noulcer NSAIDS是消化性溃疡重要病因 2019 19 病理 部位 DU95 在球部 少数位于球后 球后溃疡 GU85 发生于胃窦小弯 胃角同一部位有2个以上的溃疡称多发性溃疡胃 十二指肠同时有溃疡称复合性溃疡直径大于2cm称巨大

5、溃疡 2019 20 2019 21 慢性过程 数年至数十年 周期性发作 发作期与缓解期交替 常有季节性发作时上腹痛呈节律性 临床表现 2019 22 一 慢性节律性上腹痛 疼痛性质 饥饿样不适感 钝痛 胀痛 灼痛 烧心 或剧痛疼痛部位 GU 剑突下正中或偏左DU 上腹正中或偏右 2019 23 疼痛的节律性 DU 进食 疼痛缓解 疼痛 多为空腹痛 可伴有夜间疼痛 GU 进食 疼痛 缓解 多为餐后痛 一小时左右发作 2019 24 二 其它症状 伴随症状 上腹膨胀 嗳气 反酸并发症 出血急性穿孔慢性穿透幽门梗阻 2019 25 三 体征 缓解期 无明显体征发作期 上腹部有稳定而局限的压痛点 2

6、019 26 四 特殊类型 无症状性溃疡 约15 35 老年人多见老年消化性溃疡 临床表现多不典型 无症状者多见GU多位于胃体上部或胃底部 溃疡常较大复合性溃疡 幽门梗阻发生率较高球后溃疡 夜间痛及背部放射痛多见 疗效差 易并发出血幽门管溃疡 症状常不典型 餐后痛多见 对抗酸药反应差 易出现呕吐 幽门梗阻及并发出血 穿孔 2019 27 实验室和其他检查 1 内镜检查和黏膜活检 首选检查内镜下溃疡多呈圆形或椭圆形 底部平整 覆盖有白色或灰白色苔膜 边缘整齐 周围黏膜充血 水肿 分活动期 A1 A2 愈合期 H1 H2 和疤痕期 S1 S2 病理区别良 恶性溃疡 2019 28 2 幽门螺杆菌

7、HP 检测 侵入性试验 快速尿素酶试验 首选 黏膜涂片染色 组织学检查 微需氧培养 PCR非侵入性试验 13C 14C尿素呼气试验 13C UBT 14C UBT 根除治疗后复查的首选方法 血清学试验 2019 29 加入反应液 加入活检组织 观察反应结果 2019 30 3 胃液分析GU 胃酸分泌正常或低于正常DU 部分DU胃酸分泌 对PU的诊断与鉴别诊断价值不大主要用于胃泌素瘤的辅助诊断 2019 31 4 血清胃泌素测定血清胃泌素一般与胃酸分泌成反比胃酸低 胃泌素高 胃酸高 胃泌素低胃泌素瘤时 两者同时升高 胃泌素 200pg mlPU时血清胃泌素稍高 无诊断意义 2019 32 202

8、0 5 19 33 可编辑 诊断 病史与主要症状可作出初步诊断X线钡餐检查 发现溃疡龛影可确诊 80 90 有阳性发现 直接征象 溃疡龛影 可确诊间接征象 激惹 局部压痛 变形 胃大弯侧痉挛性切迹 不能作为确诊依据内镜检查和黏膜活检可以确诊 2019 34 十二指肠球部溃疡 2019 35 十二指肠球部线样溃疡 2019 36 胃角溃疡 2019 37 胃体溃疡 2019 38 幽门管溃疡 2019 39 并发症 1 上消化道出血急诊内镜检查可明确出血原因 部位 胃体溃疡基底可见血痂附着 2019 40 胃窦溃疡伴活动性出血 2019 41 空肠嵴溃疡活动性渗血 2019 42 空肠嵴溃疡活动

9、性渗血 2019 43 2 穿孔发生率GU为2 5 DU为6 10 三种后果 溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎 游离穿孔 溃疡穿孔并受阻于毗邻实质性器官如肝 胰 脾等 穿透性溃疡 溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管 2019 44 3 幽门梗阻发生率2 4 由DU或幽门管溃疡引起表现为上腹胀满不适 餐后疼痛加重 呕吐酸臭隔夜食物 营养不良和体重减轻功能性梗阻 局部充血 水肿 痉挛器质性梗阻 疤痕 粘连 2019 45 4 癌变GU癌变率 1 注意癌变可能 长期慢性GU病史 年龄45岁以上无并发症而疼痛的节律性丧失 疗效差粪OB试验持续阳性经一个疗程 6 8周 的严格内科治疗 症状无好转者 2019 46 胃

10、角溃疡癌变 2019 47 鉴别诊断 1 功能性消化不良 有消化不良的症状 无器质性病变病情明显受精神因素影响 常伴有消化道以外的神经官能症 心理治疗 安定剂 对症处理常能收效X线 内镜检查为阴性结果 2019 48 2 慢性胆囊炎和胆石症 疼痛与进食油腻食物有关疼痛位于右上腹可伴有发热 黄疸B超 内镜或ERCP检查有助鉴别 2019 49 3 胃癌 病情呈进行性 持续性发展 上腹部包块 体重下降 内科药物疗效不佳 借助内镜加活检或GI区别 怀疑恶性溃疡一次活检阴性者 短期内复查胃镜并再次活检 强力抑酸剂治疗后 溃疡缩小或愈合不能排除恶性溃疡 2019 50 溃疡型胃癌的内镜下表现 溃疡特点

11、边缘不规则长径 2cm凹凸不平 浊苔 2019 51 溃疡型胃癌的内镜下表现 溃疡边缘呈瘤样隆起 2019 52 4 胃泌素瘤 Zollinger Ellison综合征 胰腺非 细胞瘤分泌大量胃泌素所致 肿瘤一般很小 200pg ml 2019 53 治疗 治疗目的 消除病因解除症状愈合溃疡防止复发避免并发症 2019 54 一般治疗 生活规律 工作劳逸结合 避免过劳和精神紧张 改变不良的生活习惯合理饮食 避免对胃有刺激的食物和药物戒烟酒停服NSAID 2019 55 药物治疗 根除Hp治疗 Hp阳性溃疡 抑制胃酸分泌保护胃粘膜溃疡复发的预防 2019 56 1 根除H Pylori治疗 药物

12、 铋剂 枸橼酸铋钾220 240mgbid果胶铋100mgbid抗生素 阿莫西林1 0bid甲硝唑0 4bid替硝唑0 5bid克拉霉素0 5bid 2019 57 方案 三联疗法 质子泵抑制剂 二种抗生素铋剂 二种抗生素如Losec40mg d 克拉霉素500mg bid 甲硝唑400mg bid枸橼酸铋钾480mg d 阿莫西林1 0 d 甲硝唑400mg bid疗程为1 2周四联疗法 PPI 铋剂 二种抗生素用于初次治疗失败者 2019 58 2 抑制胃酸分泌药物 临床常用 H2RA和PPI两类 PPI作用于壁细胞胃酸分泌终末步骤中的关键酶H K ATP酶 使其不可逆地失去活性 导致壁细

13、胞内的H 不能转移至胃腔中而抑制胃酸分泌 因此PPI抑制胃酸分泌作用比H2RA更强 且作用持久 2019 59 3 保护胃黏膜治疗 硫糖铝 不被胃肠吸收 极易粘附在溃疡基底部 形成抗酸 抗蛋白酶的屏障 防止H 逆弥散用法 1 03 4次 d 疗程4 8周枸橼酸铋钾 沉淀于胃黏膜和溃疡基底部 保护黏膜 杀灭H Pylori用法 110mg3 4次 d 疗程4 6周前列腺素类 2019 60 溃疡复发的预防 除去危险因素 HP感染 服用NSAID 吸烟等 溃疡复发频繁 应排除胃泌素瘤预防重点对象 有并发症的溃疡或难治性溃疡 高龄或伴有严重疾病者预防溃疡复发的措施 一个疗程后 用H2RA或奥美拉唑1

14、0mg d 每周2 3次维持治疗 采用自我调节方式 间歇给药 以减少复发 预防并发症 维持治疗3 6个月或更长 2019 61 PU治疗的策略 区分HP 如HP 抗HP治疗 抑酸治疗 H2RA或PPI 如HP 常规抑酸治疗或加黏膜保护治疗疗程 抗HP治疗1 2周抑酸治疗 DU4 6周 GU6 8周维持治疗 根据溃疡复发频率 年龄 服用NSAID 吸烟 合并其他严重疾病 溃疡并发症等决定 2019 62 后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考 实际情况实际分析 感谢您的观看和下载 Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield NSAID溃疡的治疗和预防 暂停或减少NSAID剂量检测H Pylori感染并行根除治疗未能终止NSAID者 选择PPI治疗既往有PU病史或溃疡高危人群 必需用NSAID治疗者 同时服用抗PU药PPI或米索前列醇 H2RA无预防作用 2019 65 2020 5 19 66 可编辑