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1、湘潭中心医院呼吸科宋成峰 一例咯血 发热病例的诊治 病例介绍 患者孙某某 男 45岁 间断咳嗽咳痰发热1月 咯血1天于2014 8 1入院 患者诉近1月前出现咳嗽 咳痰 痰为黄绿色粘痰 伴有咽痛及发热不适 最高体温39 左右 感乏力 纳差 于7 2在当地诊所予以 头孢类 左氧氟沙星 抗炎等处理13天后症状无明显缓解 遂于7 18入住湘潭某医院住院治疗 考虑急性扁桃体炎 糖尿病 病例介绍 予以 阿莫西林 左氧氟沙星 抗感染治疗 具体诊疗经过不详 体温降至正常 症状较前好转于7 28出院 但出院后2天再次出现发热 最高40 伴有畏寒 再次去湘潭某医院治疗 8 1上午7时开始出现咯血 鲜红色 量多
2、大约一次有100ml左右 当时予以输血治疗 后为求进一步治疗来我院 查肺部CT提示异常收入我科 起病以来精神 食欲不佳 二便如常 病例介绍 既往史 既往有肾结石 输尿管结石 高血压病史 2014 7在湘潭某医院诊断为2型糖尿病并酮症酸中毒 高脂血症 予以二甲双胍 阿卡波糖 格列奇特降糖治疗 病例介绍 入院查体 T 38 8 P 130次 分R 22次 分BP 106 64mmHg 神清 呼吸稍促 双肺呼吸音低 双肺闻及散在湿性罗音 心率130次 分 律齐 音可 腹平 无压痛及反跳痛 双下肢不肿 病例介绍 入院时胸部CT如下 2014 8 1 双肺感染性病变 左上肺厚壁空洞占位病变 性质待定 脓
3、肿可能 暂不除外霉菌感染 结核 肿瘤待删 病例介绍 入院诊断考虑 1 咯血查因 肺脓肿 结核 肿瘤 其他 2 2型糖尿病3 高血压病 病例介绍 入院后完善相关检查 D 二聚体 血气分析正常 超敏C反应蛋白 ohsCRP 58 47mg L 电解质常规测定 钾 K 3 21mmol L 血清钙 OCA 2 15mmol L降钙素原 PCT 0 72ug L 血常规 五分群 白细胞计数 WBC 10 91 10 9 L 嗜中性粒细胞 NE 89 0 红细胞计数 RBC 3 84 10 12 L 血红蛋白 HGB 114 0g L 血小板 PLT 259 0 10 9 L 病例介绍 血清葡萄糖测定
4、各种酶法 血脂常规检查 肝功能常规检查 肾功能常规检查 白蛋白 ALB 30 8g L 余正常 血沉 ESR 105mm h 病例介绍 糖化血红蛋白 HbA1c 1 4 术前感染四项测定阴性 结核全套 结核抗体 PPD IgG 阴性 结核抗体 PPD IgM 阴性 结明试验 阳性 痰抗酸染色阴性 痰培养 呼吸道正常菌群 病例介绍 病例介绍 治疗 甲硝唑 2014 8 1 8 3 美罗培南 2014 8 1 8 7 酚磺乙胺止血 2014 8 1 8 12 病例介绍 纤支镜 2014 8 6 病例介绍 病理诊断 病例介绍 治疗效果 咯血量减少体温正常 病例介绍 复查胸部CT 2014 8 11
5、左肺病变吸收好转 2014 8 1 2014 8 11 2020 5 19 17 可编辑 病例介绍 1 请问此时患者诊断考虑什么 依据是什么 2 请问下一步如何处理 还需要完善哪些检查 病例介绍 纤支镜复查 2014 8 12 病例介绍 病理结果 病例介绍 最后诊断 肺脓肿 细菌性 肺毛霉菌 请问 下一步又如何处理 病例介绍 1 治疗 予以两性霉素B治疗 剂量如下 2014 8 145mg2014 8 1510mg2014 8 1615mg 2014 8 2245mg2014 8 2350mg8 23复查肾功能 E4A 医保 肝肾功能 医保 尿素 Urea 9 60mmol L 肌肝 CREA
6、 160 0umol L 提示肾功能受损 2 予以纤支镜下介入治疗 冷冻 局部注入两性霉素B 病例介绍 相关文献复习 肺毛霉菌 是一种发病急 发展快 病死率高的真菌感染 临床症状 咳嗽 咳痰 发热 胸痛 呼吸困难 咯血等 其中咳嗽 发热多见 发热多数为中度热 肺部体征 双肺闻及呼吸音减弱 干湿啰音 胸膜摩擦音 影像学 主要表现为肺部斑片状渗出影 较多见大小不一致密实变影 边界清晰 空洞样变 胸腔积液及肺部真菌感染时常出现的空气半月征 aircrescentsign ACS 但新月征也可见于肺脓肿 结核 支气管癌等 纤支镜 可见管腔狭窄 大片充血 糜烂等分型 肺脏型 鼻脑型 胃肠型 皮肤型 播散
7、型 混合型中华肺部疾病杂志 电子版 2010年4月第3卷第2期 相关文献复习 发病机制 毛霉菌为机会致病菌 可存在人的鼻咽部 当人的免疫力减弱时 吞噬细胞 中性粒细胞的吞噬作用减弱 导致菌丝 孢子生长而致病 血清中游离铁增多在致病过程中有重要作用 正常情况下铁离子与运铁蛋白结合 糖尿病患者运铁蛋白转运铁离子能力下降 使血液中游离铁增多 因此糖尿病患者易于感染毛霉菌 毛霉菌感染的相关危险因素 糖尿病 酸中毒 器官移植 糖皮质激素 HIV感染 创伤 粒细胞缺乏 创伤及营养不良 临床肺科杂志2012年3月第17卷第3期 相关文献复习 诊断 早期诊断困难较大 有赖于活组织病检 发现菌丝或病理改变 可予
8、以纤支镜肺活检 开胸探查 经皮肺穿刺 毛霉菌治疗原则 早诊断 早治疗 去除危险因素 必要时手术治疗 首选两性霉素B 推荐剂量为0 5 1 5mg kg d 总量2 5 3g 脂质体 推荐剂量为3 5mg kg d 另有报道新型三唑类有一定作用 如伯沙康唑 手术切除 药物治疗效果不佳 危险因素难解除 病变局限可手术切除 临床肺科杂志2012年3月第17卷第3期 相关文献复习 介入治疗 李兵等报道全身使用两性霉素B脂质体的基础上 辅以两性霉素B雾化吸入治疗 同时予以纤支镜清除夹杂大量病原体的坏死组织及肉芽组织 避免了手术 另有报道经纤支镜向患支支气管内注入两性霉素B治疗肺毛霉病 促进病灶吸收 避免
9、手术 李兵 黄海 等 经纤维支气管镜介入治疗肺毛霉病1例 中国真菌学杂志 2007 2 2 111 113 ZaizenY OhtsuT Successfultreatmentofpulmonarymucormycosis ararepulmonaryfungalinfection inapatientwithdiabetesmellitus JThoraandCardioSurg 2002 124 4 838 840 相关文献复习 总结总结 有报道 单用抗真菌药物治疗肺毛霉菌病的死亡率是68 而用外科手术治疗死亡率降至11 手术治疗是根治本病的重要方法 本病例采用介入治疗清除坏死组织及局部注入两性霉素B 取得一定疗效 是一种有效的治疗方法 后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考 实际情况实际分析 感谢您的观看和下载 Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield 谢谢 2020 5 19 32 可编辑
