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1、物理诊断学第五章胸部及肺检查临床技能中心赖雁 2019 1 胸部范围胸部指颈部以下和腹部以上的区域 胸廓组成胸廓有胸骨 肋骨 胸椎及锁骨组成 胸部检查内容胸部检查的内容包括胸廓外形 胸壁 乳房 胸壁血管 纵隔 支气管 肺 胸膜 心脏和淋巴结等 方法 要求 顺序和目的 前言 2019 2 一 骨骼标志胸骨上切迹 suprasternalnotch 位于胸骨柄上方 正常情况下气管位于切迹正中 胸骨柄 manubriumsterni 胸骨上端略呈六角形的骨块 其上部两侧与左右锁骨的胸骨端相连接 下部与胸骨体相连接 第一节胸部的体表标志骨骼标志 一 胸骨角 sternalangle 又称Louis角
2、为胸骨柄与胸骨体连接处向前突起形成 两侧与第2肋骨相连 前胸计数肋骨和肋间隙 它还平对气管分叉 心房上缘 上下纵隔交界及第5胸椎水平 腹上角又名胸骨下角 infrasternalangle 为左右肋弓在胸骨下端会合处所形成的夹角 正常为70 110 其后为肝左叶 胃 胰 2019 3 一 骨骼标志剑突 Xiphoid 胸骨体下端的突出部分 呈三角形 肋骨 rib 和肋间隙 intercostalspace 肋骨共12对 肋间隙为两个肋骨之间的空隙 第一肋下面的间隙为第一肋间隙 其余以此类推 肩胛骨 scapula 和肩胛下角肩胛骨位于后胸壁第2 8肋骨之间 其最下端称肩胛下角 直立位两上肢自然
3、下垂时 肩胛下角相当于第7肋间隙或相当于第 胸椎水平 可作为后胸部计数肋骨的标志 第一节胸部的体表标志骨骼标志 二 脊柱棘突 spinousprocess 是背部后正中线的标志 第7颈椎棘突最为突出 为计数胸椎的标志 肋脊角 costospinalangle 在背部由第12肋与脊柱构成的夹角 其前为肾和输尿管上端区域 2019 4 二 胸部体表垂直线标志前正中线anteriormidline通过胸骨中央的垂直线 锁骨中线midclavicularline通过锁骨肩峰端与胸骨端中点的垂直线 胸骨线sternalline沿胸骨边缘与前正中线平行的垂直线 胸骨旁线parasternalline为通过
4、胸骨线和锁骨中线中间的垂直线 第一节胸部的体表标志垂直线标志 2019 5 二 胸部体表垂直线标志腋前线AAL anterioraxillaryline通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下的垂直线 腋后线PAL posterioraxillaryline通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下的垂直线 腋中线MAL midaxillaryline自腋窝顶部于腋前线和腋后线之间的向下垂直线 第一节胸部的体表标志垂直线标志 肩胛线scapularline为双臂下垂时通过肩胛下角与脊柱平行的垂直线 后正中线posteriormidline通过椎骨棘突或沿脊柱正中下行的垂直线 2019 6 三 胸部的自然陷窝和解剖学区域
5、腋窝axillaryfossa上肢内侧和胸壁间构成的凹陷 胸骨上窝suprasternalfossa胸骨柄上方的凹陷 正常气管位于其后 锁骨上窝supraclavicularfossa锁骨上方凹陷部 相当于两肺上叶肺尖的上部 锁骨下窝infrascapularfossa锁骨下方凹陷部 相当于两肺上叶肺尖的下部 下界为第3肋骨下缘 肩胛上区supraclavicularregion背部肩胛冈以上的区域 相当于上肺尖的下部 肩胛下区infraclavicularregion为两肩胛下角连线与第12胸椎水平线两者之间的区域 由后正中线分为左右两部 肩胛间区interclavicularregion背
6、部两肩胛骨内侧区域 后正中线将其分为左右两部 总结 一椎二角三区四窝九线 第一节胸部的体表标志自然陷窝和解剖学区域 2019 7 一 胸壁除了观察营养状态 皮肤 皮下脂肪 肌肉 淋巴结外 还应注意以下几个方面 静脉vein正常人胸壁无明显静脉可见 当上腔和下腔静脉受阻 侧支循环形成后 胸壁静脉可充盈或曲张 可根据血流方向区分是上腔或下腔静脉阻塞 血流自上而下为上腔静脉阻塞 自下而上为下腔静脉阻塞 皮下气肿subcutaneousemphysema及气体积存于皮下 胸部皮下气肿是由肺 气管或胸膜损伤后 气体逸出存积于皮下所致 另外 偶见于产气杆菌感染 检查方法 用手按压时有握雪感或捻发感 用听诊
7、器按压气肿部位 可听到皮下气肿捻发音 胸壁压痛正常情况下胸壁无压痛 肋间神经炎 肋软骨炎 胸壁软组织炎及肋骨骨折时 胸壁局部有压痛 胸骨压痛 叩击痛是白血病的重要体征 肋间隙intercostalspace注意有无回缩和膨隆 吸气时肋间隙回缩提示呼吸道阻塞 肋间隙膨隆提示大量胸腔积液 张力性气胸 严重肺气肿 第二节胸壁 胸廓与乳房胸壁 2019 8 二 胸廓正常胸廓两侧大致对称 呈椭圆形 前后径与横径之比约为1 1 5 小儿和老年人则前后径略小于或等于横径 扁平胸 flatchest 胸廓呈扁平形 前后径横径 呈圆筒状 肋骨变平 肋间隙增宽饱满 见于肺气肿 也可见于老年人和矮胖体型者 佝偻病胸
8、rachiticchest多见于儿童 系佝偻病所致 胸廓改变表现为 佝偻病串珠 rachiticrosary 沿胸骨两侧各肋软骨与肋骨交界处隆起 形成串珠样 肋膈沟 Harrisongroove 胸部前下肋骨外翻 沿膈附着的部位胸壁向内凹陷 形成一沟 漏斗胸 funnelchest 胸骨剑突处显著内陷 形似漏斗 鸡胸 pigeonchest 称为胸廓前后径略长于横径 胸骨下端明显前突 前侧肋骨凹陷 第二节胸壁 胸廓与乳房胸廓 2019 9 二 胸廓thorax胸廓一侧变形或局部隆起一侧膨隆鉴于患侧大量胸腔积液 气胸或一侧严重代偿性肺气肿等 一侧平坦或下陷见于肺不张 肺纤维化 广泛胸膜粘连等 局
9、部隆起见于心脏明显增大 心包大量积液 肋骨骨折等 胸廓畸形thoracicdeformity可有脊柱前凸 后凸 侧凸等 胸廓两侧不对称 胸腔内器官与体表标志关系发生改变 严重者可引起呼吸 循环功能障碍 见于脊柱结核 佝偻病或长期姿势不正等 第二节胸壁 胸廓与乳房胸廓 2019 10 三 乳房 breast 正常儿童及男子乳房不明显 其乳头一般位于锁骨中线第4肋间 女性至青春期以后乳房逐渐增大呈半球形 位于胸壁两侧对称部位 注意事项 先视诊 后触诊先查乳房 后查淋巴结 手法规范 避免漏诊 第二节胸壁 胸廓与乳房乳房 2019 11 三 乳房 breast 对称性正常时双侧对称 一侧乳房明显增大见
10、于先天畸形 囊肿形成 炎症或肿瘤等 一侧明显缩小多见于发育不良 表观情况乳房皮肤发红提示局部炎症或乳癌所致的癌性淋巴管炎 炎症与肿瘤的区别皮肤颜色 后者深红 及是否伴有热痛 桔皮征由于癌细胞机械阻塞皮肤淋巴管导致淋巴水肿而至毛囊及毛囊孔明显下陷 外观形似桔皮 是乳腺癌的一个重要体征 第二节胸壁 胸廓与乳房乳房 视诊 乳头nipple乳头的位置 大小 对称性及各种分泌物 出血常见于导管内良性乳突状瘤 亦见于乳癌患者 分泌物由清亮变为绿色 紫色或黄色常见于慢性囊性乳腺炎 皮肤回缩skinretraction如无确切乳房急性炎症的病史 皮肤回缩常提示恶性肿瘤的存在 腋窝和锁骨上窝有无红肿 包块 溃疡
11、 瘘管和瘢痕等 2019 12 检查体位determinationposture被检查者取坐位 两臂下垂 先查健侧 后查患侧 然后双臂高举或两手叉腰进行检查 检查顺序以乳头为中心四个象限 在外上象限外有一突出部分为乳房尾部 第二节胸壁 胸廓与乳房乳房 触诊 乳房触诊后 还应仔细触诊腋窝 锁骨上窝 颈部的淋巴结有否肿大或其他异常 手法Maneuver检查者手指掌面平放于乳房上 运用指腹轻向胸壁按压作滑动触诊 由浅入深进行触摸 注意有无红肿 热痛 包块等 2019 13 常见疾病征象注意下列物理征象硬度Consistency 如增加提示皮下组织被炎症或新生物浸润 压痛tenderness 常提示此
12、部位有炎症存在 恶性病变甚少出现压痛 包块masses 需描述部位 大小 外形 硬度 压痛及活动度 乳房常见疾病征象急性乳腺炎Acutemastitis 局部红肿热痛 包块 全身症状 常见于哺乳期妇女 乳腺肿瘤mammarycancer 注意区分良 恶性 小结 第二节胸壁 胸廓与乳房乳房 常见疾病征象 2019 14 一 视诊 一 呼吸运动呼吸运动的类型正常情况 男性和儿童以腹式呼吸为主 女性以胸式呼吸为主 疾病状态 胸部疾病可导致胸式呼吸减弱 举例 腹部疾病可使腹式呼吸减弱 举例 双侧呼吸运动度是否对称 气管是否居中双侧呼吸运动度不对称常见于各种胸部疾病 如气胸 肺不张 胸腔积液出现患侧呼吸
13、运动减弱 三凹征 threedepressionssign 上呼吸道发生部分阻塞时 气流不能顺利进入肺部 此时吸气肌收缩使肺内负压极度增高 出现胸骨上窝 锁骨上窝及肋间隙向内凹陷 三凹征为吸气性呼吸困难 见于上呼吸道阻塞 如气管异物等 第三节肺和胸膜视诊 呼吸运动 2019 15 二 呼吸频率正常成人16 18 20 次 分 呼吸与脉搏之比为1 4呼吸过速 tachypnea R 2 24 次 分 常见于发热 疼痛 贫血 甲亢等 发热时体温每升高1 呼吸增加4次 分 呼吸过缓 bradypnea R 次 分 见于麻醉剂或镇定剂过量 颅内压升高 呼吸深度的变化呼吸浅快见于呼吸肌麻痹 胸腔积液 腹
14、水等 呼吸深快见于运动 情绪激动等 呼吸深慢 深快或单纯加深 常见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒时 又称Kussmaul呼吸 第三节肺和胸膜视诊 呼吸频率 2019 16 三 呼吸节律正常人呼吸节律均匀整齐eupnea 病理状态下的呼吸节律有 潮式呼吸tidalbreathing又称Cheyne Stokes呼吸 呼吸节律由浅慢逐渐变为深快 然后再由深快转为浅慢 随之出现一段呼吸暂停 又开始以上变化的周期性呼吸 其周期可长达30秒至2分钟 间停呼吸又称Biots呼吸 表现为有规律的呼吸几次后 突然停止一段时间 又开始呼吸 即周而复始的间停呼吸 这两种呼吸均是呼吸中枢的兴奋性降低的结果 间停呼
15、吸较潮式呼吸更为严重 常在临终前发生 叹息样呼吸Sighing在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸 并常伴有叹息声 此种呼吸多为功能性改变 见于神经衰弱等 抑制性呼吸胸部剧烈疼痛致吸气相突然中断 见于胸膜炎 肋骨炎 肋骨骨折等 第三节肺和胸膜视诊 呼吸节律 2019 17 二 触诊 一 胸廓扩张度 thoracicexpansion 即呼吸时的胸廓动度 正常时两侧胸廓动度对称 检查方法双手掌面置于被检查者胸廓下方前侧部 两拇指伸展对称指向剑突 嘱被检查者深呼吸比较双手动度是否一致 第三节肺和胸膜触诊 胸廓扩张度 临床意义一侧减弱大量胸腔积液 气胸 胸膜增厚 肺不张等等 双侧减弱肺气肿 双侧胸腔
16、积液等 2019 18 二 语音震颠 vocalfremitns 为被检查者发出语音时 声波由喉部沿气管 支气管及肺泡传到胸壁所引起的振动 可由检查者的手触及 检查方法 双手尺侧缘 轻放于胸壁 重复发长音 上下内外交叉比较 影响因素 气道是否通畅 胸壁传导是否良好 正常人语颠受音响 音调 胸壁厚薄及支气管走向等影响 正常成人 男性和体瘦者 儿童 女性和肥胖者前胸上部 前胸下部右胸上部 左胸上部 第三节肺和胸膜触诊 语音震颠 临床意义减弱或消失见于肺气肿 阻塞性肺不张 胸腔积液 气胸 胸膜增厚 皮下气肿 增强见于肺炎实变 巨大空腔 强调 语音震颠的强弱与各种影响传导的因素有关 检查时应注意其对称性 一侧语音震颠的减弱或增强有重要意义 2019 19 二 触诊 三 胸膜摩擦感 pleuralfrictionfremitus 指急性胸膜炎时 胸膜腔内因纤维蛋白渗出 沉着于两层胸膜使其表面粗糙 呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦 可由检查者的手感觉到 称为胸膜摩擦感 一般呼吸两相均可触及 如皮革相互摩擦 于胸廓前下侧部明显 第三节肺和胸膜触诊 胸膜摩擦感 2019 20 三 叩诊 一 叩诊方法间接叩
