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1、电气工程师资格认证申请表单 位： 姓 名： 申 请 级 别： 申 请 时 间： 年 月 日中国电工技术学会 制5填表说明（请申评人填表前仔细阅读）一、本表用计算机填写，填写内容采用宋体5号字，用A4纸正反面打印并装订，一式三份，相关单位及经办人分别在三份申请表上签字盖章；二、“申请级别”请按申报内容选择：1. 助理电气工程师；2. 电气工程师；3. 高级电气工程师；4. 教授级电气工程师.三、本表首页右上角必须贴有申评人近期免冠2寸彩色证件照；四、本表第七项中，申请人签字必须为本人亲笔签名，打印无效；五、本表所述申评人学历、获奖及发表论文必须与申评人提交的申评材料相符，否则以申评材料为评审依据
2、；六、本表第六项“主要技术工作总结”应篇幅精练，所述内容着重体现申评人的实际工作业绩。一、基本情况姓 名性别出生年月民族照片身份证号参加工作时间专业工作年限现工作单位从事专业职务现任职称授予时间授予单位证书编号通讯地址邮政编码户口所在地档案所在单位联系方式办公电话手 机传 真电子邮箱毕业院校所 学 专 业毕业时间学历学位证书编号中国电工技术学会会员类别学生会员 普通会员 高级会员证书编号职称外语考试考试时间语 种级 别成绩合格证编号专业技术人员计算机应用能力考试考试时间级 别成绩合格证编号继续教育经历培训内容时间形式学时培训单位及地点继续教育证书编号二、主要工作经历起止时间工作单位及所在部门专
3、业技术工作任何职务三、专业技术工作业绩工作（项目）名称起止时间工作（项目）主要内容本人起何作用应用情况或效果证明人四、获奖情况序号获奖成果(项目)名称获 奖 情 况主要合作者获奖级别（国家、省、部）等级排名年份证书号码五、发表论文、论（译）著情况序号论文、著作名称年份排名主要合作者发表刊物或出版社名称有 关 情况 说 明六、主要技术工作总结（1000字以内）项目名称完成时间本人主要的项目技术总结：六、主要技术工作总结（续）本人主要的项目技术总结：项目直接主管姓 名工 作 部 门电 话项目所在单位意见（盖章） 经办人（签字） 年 月 日七、个人声明本人申报 资格，对此表所填个人信息和报送的所有材料的真实性负责。同时声明遵守国家法律、法规，遵守职业道德。申请人（签字）： 年 月 日八、工作单位人力资源部门推荐意见申报人 于 年 月至 年 月在我单位工作，其人事档案关系在 。经审查，申报人填写的学习、工作经历以及工作内容属实，其技术工作业绩突出，现向电气工程师资格认证办公室推荐为 。经办人（签章） 工作单位（盖章） 年 月 日九、电气工程师资格认证评审工作委员会审核意见经中国电工技术学会电气工程师资格认证评审工作委员会对申请人基本知识、实际工作能力以及职业道德的审核，确认 取得 资格。主任（签章）： 中国电工技术学会（盖章） 年 月 日
