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1、四川大学华西医院肾脏内科付平副教授 慢性肾衰竭 慢性肾衰竭 chronicrenalfailure CRF 简称肾衰 常见的临床综合征缓慢进行性肾功能恶化代谢产物潴留水 电解质 酸碱失衡全身多系统受损发生在各种慢性肾脏病的基础上 缓慢地出现肾功能减退而至衰竭 又称终末期肾病 end stagerenaldisease ESRD 慢性肾衰竭概念 肾单位 肾脏的基本功能单位 入球小动脉 肾小球结构详图 滤过膜 肾脏生理功能 形成和排出尿液 维持水平衡调节酸碱 电解质清除代谢废物 ACEI的肾内效应 CRF时肾脏血液动力学改变 肾脏生理 CRF分期 任何疾病能破坏肾的正常结构和功能者 均可引起肾衰
2、病因 Etiology CRF的病因 病理 Pathology 一 慢性肾衰竭进行性恶化的机制 发病机制 二 尿毒症各种症状的发生机制 发病机制 尿毒症毒素 一 水 电解质和酸碱平衡失调 一 钠 水平衡失调 临床表现 二 钾的平衡失调A 高钾血症 hyperkalemia 应用抑制肾排钾的药物尿量 500ml D摄入钾增加 包括含钾的药物 食物 或输库存血代谢性酸中毒表现 严重心律失常 心脏骤停 肌无力或麻痹 B 低钾血症 临床表现 窦性心率 心率81次 分 Q T间期0 46s 显著延长 T波高耸 高钾血症心电图 三 代谢性酸中毒 Metabolicacidosis 临床表现 四 磷和钙的平
3、衡高磷血症 Hyperphosphatemia 低钙血症 Hypocalcemia 继发性甲状旁腺功能亢进症 Hyperparathyroidism HPT 临床表现 低钙血症的发生机制 继发性甲状旁腺功能亢进的发生机制 五 高镁血症 hypermagnesemia 肾排镁减少 常有轻度高镁血症患者常无任何症状不宜使用含镁的药物 临床表现 二 各系统症状 一 心肺系统1 高血压和左心室肥大 临床表现 高血压发生机制 2 心力衰竭 Heartfailure 钠 水潴留 retention 高血压 hypertension 尿毒症心肌病 uremicmyocardiopathy 贫血 anemia
4、 临床表现 临床表现 3 心包炎 pericarditis 心包积液多为血性可并发心包填塞4 动脉粥样硬化 arterialatherosclerosis 冠状动脉 脑动脉 颈动脉和全身周围动脉主要与高脂血症 高血压 PTH增高 转移性血管钙化有关 5 呼吸系统症状 respiratory 酸中毒深而长呼吸体液过多可引起肺水肿尿毒症毒素致 尿毒症肺炎 uremicpneumonia 临床表现 二 血液系统表现 hematology 1 贫血 临床表现 2 出血倾向 hemorragictendency 鼻出血 月经过多 创伤后出血过多 瘀斑 脑出血等3 白细胞异常 abnormalwhiteb
5、loodcells 计数多正常易发生感染 临床表现 三 神经 精神 肌肉系统症状1 精神改变2 神经系统病变3 透析相关神经 精神异常 临床表现 四 胃肠道症状 gastrointestinal 恶心 呕吐 溃疡 肝炎 尿味 五 皮肤症状搔痒 尿毒症面容 六 肾性骨营养不良症简称肾性骨病是指尿毒症时骨骼改变的总称 临床表现 肾性骨营养不良症 2020 5 19 32 可编辑 2020 5 19 33 可编辑 七 内分泌失调 endocrinedyscrasia 1 垂体 甲状腺 肾上腺功能相对正常2 血浆肾素可正常或升高3 骨化三醇降低 calcitriol 4 红细胞生成素降低 Epo 5
6、胰岛素 胰升糖素及甲状旁腺激素在肾脏降解减少6 性功能障碍 临床表现 八 易于并发感染1 机体免疫功能低下 尿毒症毒素 酸中毒 营养不良 2 白细胞功能异常3 易并发严重感染 以肺部感染为最常见4 透析患者可发生动静脉瘘或导管置人口感染 肝炎病毒感染 临床表现 九 代谢失调及其它1 体温过低基础代谢率下降 体温常低于正常人约l 2 碳水化合物代谢异常糖耐量减低3 高尿酸血症GRF 20ml min4 脂代谢异常高甘油三酯血症 胆固醇水平正常 临床表现 是否有慢性肾衰竭的可能 是急性还是慢性肾衰竭 基础疾病是什么 贫血 尿毒症面容高磷 低钙血症双肾缩小 慢性肾脏疾病史肾功能不全表现肾功能改变的实
7、验室指标 明确基础疾病有利治疗早期肾衰较易晚期肾衰较难 诊断 一 治疗基础疾病和使慢性肾衰竭恶化的因素二 延缓慢性肾衰竭的发展三 并发症的治疗四 替代治疗 治疗 一 治疗基础疾病和使慢性肾衰竭恶化的因素治疗基础疾病 可望肾功能有不同程度的改善 例如狼疮肾炎的尿毒症 纠正某些使肾衰竭恶化的可逆因素 亦可使肾功能获得改善 治疗 治疗 二 延缓慢性肾衰竭的发展 一 饮食治疗1 限制蛋白饮食使血尿素氮 BUN 水平下降尿毒症症状减轻降低血磷减轻酸中毒 治疗 限制蛋白饮食的方法 GFR降至50ml min以下时 便需进行蛋白质限制GFR为10 20ml min者 每日用0 6g kg 50 60 必须是
8、富含必需氨基酸的蛋白质 治疗 2 高热量摄入供给人体足够的热量 减少蛋白质为提供热量而分解热量每日至少需要125 6kJ kg 30kcal kg 可多食用植物油和食糖 淀粉类食物如甜薯 芋头 马铃薯等补充B族维生素 维生素C和叶酸 治疗 3 其他钠 水肿钾 尿量每日超过1000ml磷 每日不超过600mg水 对尿量 1000ml而又无水肿者 治疗 二 必需氨基酸的应用 酮酸与氨结合成相应的EAA 可以利用一部分尿素 酮酸的本身不含氮 不会引起代谢废物增多EAA一般用量为每日0 1 0 2g kg 分3次口服 治疗 三 控制全身性和 或 肾小球内高压力首选血管紧张素 抑制剂 包括ACEI和AR
9、B 能直接地降低肾小球内高压力减少蛋白尿抑制肾组织细胞炎症反应过程血肌酐 350 mol L者 治疗 四 其他积极治疗高脂血症 高尿酸血症可予以别嘌醇0 1g 每日口服l 2次 五 中医药疗法大黄 循证医学研究表明大黄能延缓肾衰的进展黄芪虫草活血化瘀药 水蛭 地龙 治疗 三 并发症的治疗 一 水 电解质失调1 钠 水平衡失调水肿者应限制盐和水的摄入可使用呋塞米 速尿 20mg利尿每日水的摄入量宜为前一日的出量再加500ml 治疗 2 高钾血症高血钾的原因和限制钾摄入血钾 6 5mmol L时5 碳酸氢钠10 葡萄糖酸钙50 葡萄糖50 100ml加普通胰岛素6 12U静脉注射紧急透析 治疗 3
10、 代谢性酸中毒口服碳酸氢钠1 2g 每日3次HCO3 低于13 5mmol L 尤其伴有昏迷或深大呼吸时 应静脉补碱 一般先将HCO3 提高到17 1mmol L紧急透析 治疗 4 磷钙平衡失调和肾性骨营养不良症早期防治高磷血症餐时碳酸钙肾性骨病的治疗骨化三醇口服 甲状旁腺次全切除术 应避免铝的摄入 使用去铁胺磷钙乘积升高 70 单位为mg d1 则可发生异位钙化 引起内脏 皮下 关节 血管钙化和肾功能恶化 治疗 二 心血管和肺并发症1 高血压多数是容量依赖性 清除钠水潴溜降压药 首选ACEI 目标一般为130 80mmHg 2 尿毒症性心包炎积极透析出现心包填塞征象时 应急作心包穿刺或引流3
11、 心力衰竭透析 强心 利尿 扩血管4 尿毒症肺炎气治疗 积极透析 治疗 三 血液系统并发症治疗肾性贫血充分透析叶酸缺铁者应补充铁剂重组人红细胞生成素 rHuEPO 简称EPO 每周用量开始为80 120U kg 分2 3次皮下注射目标 Hb上升110 120g L或HCT上升至0 33 0 36 达标后减量维持EPO的不良反应主要是高血压 治疗 四 感染抗生素剂量查肾衰竭患者用药方法表选用肾毒性最小的药物 五 神经精神和肌肉系统症状充分透析骨化三醇 B族维生素补充营养 六 其他糖尿病肾衰竭皮肤瘙痒不宜妊娠 治疗 四 替代治疗 replacementtherapy 透析疗法可替代肾的排泄功能 但
12、不能代替内分泌和代谢功能 血液透析和腹膜透析血肌酐高于707 mol L通常应先作透析一个时期 才考虑肾移植 治疗 1 血液透析 hemodialysis HD 治疗 血液透析 2 腹膜透析 peritonealdialysis PD 治疗 腹膜透析 3 肾移植 kidneytransplantation 成功的肾移植会恢复正常的肾功能移植肾可由尸体或亲属供肾肾移植需长期使用免疫抑制剂ABO血型配型和HLA配型合适 治疗 思考题 慢性肾功能不全常见的病因 慢性肾功能不全的临床表现 肾性贫血的原因及治疗 慢性肾功能不全的透析指针 如何选择病人的透析方式 透析的基本原理如何 参考资料 慢性肾衰竭与
13、高磷血症 陆卫平 王笑云 国外医学 泌尿系统分册 2002 22 3 146 150BrennerBM TheKidney 6theds Philadelphia W B SaundersCo 2000OwenWF PereiraBJG SayeghMH DialysisandTansplantation Philadelphia W B SaundersCo 2000AdrogueHJ MaddiasNE managementoflife threateningacid basedisorders and NEnglJMed 1998 338 26 34SchrierRW GottschalkCW Diseaseofkidney edn6 Boston little Brown 1997 2020 5 19 64 可编辑 2020 5 19 65 可编辑
