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1、2013年3月 1 气管切开病人的观察与护理王仁芳神外 2013年3月 2 一 什么是气管切开术 气管切开术是切开颈段气管 放入金属或硅胶气管套管 以解除喉源性呼吸困难 呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术 3 二 应用解剖 2013年3月 4 5 三 气管切开术手术适应症 1喉阻塞和颈部气管阻塞 1 急性喉炎 2 喉部 咽部良性肿瘤和恶性肿瘤 3 邻近器官疾病压迫和影响喉部及气管而致呼吸困难 4 喉 颈部外伤2各种原因造成的下呼吸道分泌物阻塞 1 颅脑外伤 药物中毒 重症肌无力 出现昏迷 咳嗽反射消失或呼吸肌麻痹 呼吸道内分泌物不能排出而引起下呼吸道阻塞 2 肺部感染性
2、疾患或其他疾病合并肺部感染 尤其老年患者 3 心 胸及腹部手术病人一般情况差 咳嗽无力 不能排出呼吸道分泌物者等 3预防性气管切开某些口腔 鼻咽 颌面 咽 喉部大手术 为了进行全麻 防止血液流入下呼吸道 保持术后呼吸道通畅 可施行气管切开 6 四 气管切开术操作及配合 7 用物准备 气管切开包 缝合包 消毒用品 无菌手套 吸氧装置 吸痰装置 吸痰管 喉镜 照明灯 简易呼吸气囊 合适的气管套管 金属或塑料 8 9 10 五 术后护理中病室要求 病人安排在重危病室或单人房间室内要求空气洁净 湿润 温暖温度保持在18 22 湿度60 80 每日用空气消毒2次每天开窗通风3次 每次30分钟床档床栏和地
3、面每天用含氯消毒剂擦拭拖地2次限制探视及陪护 探视者穿隔离衣 戴口罩 帽子 对病人实行保护性隔离 手消毒液 11 六 床旁需准备什么物品 床边应准备吸氧装置 吸引器 照明设备 气管切开包及麻醉用的喉镜和气管插管等急救设备 以备在意外脱管 气管套管堵塞重新出现呼吸困难时随时应用 12 七 术后体位要求 体位 全麻病人去枕平卧六小时 喉癌病人半卧位休息头部应处于前倾位 以减少伤口缝合处的张力 单纯喉梗阻气管切开的病人自由体位 多坐位头前倾 专人护理 留有陪护一人 13 八 如何保持呼吸道通畅 随时吸痰 吸痰相关知识拓展 1吸痰的并发症 组织缺氧 低氧血症 肺不张 气管或支气管黏膜损伤 支气管收缩或
4、痉挛 增加下呼吸道微生物的聚居 改变脑血流量 增加颅内压 高血压 低血压 心率失调 2气道分泌物的判断 分0 1 2 3 4级3气道分泌物性状的判断 1度 2度 3度14 15 九 如何把握吸痰时间 肺部有痰鸣音血氧饱和度下降病人面色紫绀 16 十 吸痰应掌握哪些无菌原则 吸痰时先吸尽气管切开处分泌物换管后再吸口鼻腔的分泌物不需重复吸引 减少因人为操作污染造成的感染机会应注意手卫生手消毒带薄膜手套 吸痰管一次一更换 17 十一 吸痰的方式有几种 各有何优缺点 开放式吸痰 密闭式吸痰两种 开放式吸痰 可增加感染的机会 病人容易缺氧密闭式吸痰 在呼吸机工作状态下进行气管内吸痰 较好的维持了机械通气
5、功能 保持吸痰时的通气量和吸入氧浓度使吸痰前后肺內压相对稳定 18 十二 气管切开的吸痰方法 吸痰前预充给氧2分钟 湿润吸痰管 反折吸痰管 插管至10 15cm到咽喉部 打开吸痰管左右旋转向上提管 吸尽痰液 随时冲洗吸痰管 每次 15秒 间隔3 5分钟 以免造成缺氧 注意 1吸痰时 密切观察P R SP022按需吸痰3无菌操作 19 十三 吸痰时怎样选择吸痰管 1目前公认的做法是选吸痰管外径不超过气管切开导管内径的1 2 宜选择光滑 远端有侧孔 长度足够到达人工气道远端的硅胶吸痰管 因为橡胶管损伤气管粘膜率高 硅胶吸痰管损伤气管粘膜率小气管插管内径MM吸痰管型号FR7107 5128148 5
6、149162不能太粗也不能太细 20 十五 如何准备气护盘用物 1自备气护包 内装2个治疗碗 2个血管钳 棉球若干 开口敷料1块 2两瓶500ML生理盐水 标明口鼻用 气管用3吸痰管若干4一次性薄膜手套5以上用物 一天更换一次 6手消毒液 我科开口敷料的不断演变21 22 十六 吸痰管插入的深度 人工气道插管深度为气管切开套管的长度再延长1cm 2cm 23 十七 吸痰的压力是多少 成人吸痰时负压为 200 300mmhg 24 十八 吸痰前后如何避免低氧血症的发生 吸痰前吸入5L min氧2min 吸痰后给予纯氧吸入5min再将氧流量恢复到吸痰前水平 才能达到提高组织氧浓度的目的 25 十九
7、 吸痰时如何观察病情 监测生命体征密切观察患者的面色观察血氧饱和度的监护为气管切开术后的病人提供了可靠的数字依据 26 二十 气道如何进行湿化常用的方法有几种 1 气道内间歇滴注法 2 精密输液器或麻药微泵持续气道湿化 3 微量泵气道湿化 4 气管套管外口覆盖双层的无菌湿润纱布 5 冷凝加湿器 通过呼出气体中的热量和水分 对吸入气体进行加热和加湿 减少呼吸道失水 保证了有效地湿度温度 材质具有抗菌抗病毒的作用 6 持续气切雾化器雾化吸入 利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒 悬浮在吸入气流中一起进入气道而达到湿化气道的目的 效果 持续湿化 间歇湿化 27 采用0 9 的盐水 湿化液进行气道湿化常规
8、 一天高流量雾化吸入3 4次痰多且干的 持续低流量雾化吸入 二十一 气道如何进行湿化 28 二十二 湿化液的选择是什么 常用药液 1支气管扩张剂 沙胺丁醇2糖皮质激素 布地奈德3粘液溶解剂 糜蛋白酶 盐酸氨溴索 溴已新4抗生素 硫酸妥布霉素 头孢他定5联合用药 临床上一般使用上述2种及以上药物各2ML进行雾化 举例 我科一般是地米 糜蛋白酶 盐酸氨溴索三种药物 气道湿化的效果1湿化满意2湿化过度3湿化不足 29 30 二十三 如何协助病人排痰 手法 将手指和拢呈杯状 依靠手腕的力量 均匀有节奏的叩击 顺序 从下至上 由两侧向中间叩击 背部从第9肋间隙 胸部从第6肋间隙开始向上叩击至肩部震动气道
9、 注意避开乳房及心前区频率 每一肺叶叩击1 3min 每分钟120 180次 力度 叩击力量适中 以病人不感到疼痛为宜观察 注意密切观察病人反应 31 传统方法 气管内套管每天取出清洁消毒4 6次 取出内套管后 用清水彻底清洗 然后煮沸消毒15 30分钟 等冷却后再放回 新方法 使用一次性气管套管 无须每日清洗套管 经常检查创口周围皮肤有无感染或湿疹 每天更换敷料并用0 5 碘伏消毒 气管套管的纱布应保持清洁干燥 注意观察切口有无感染及分泌物的颜色 切口感染后分泌物多呈草绿色或铜绿色 一旦出现后及时取分泌物培养 以便指导临床用药 二十四 气管套管护理 32 1 1关心体贴病人 给予精神安慰 患
10、者经气管切开术后不能发音 可采用书面交谈或动作表示 预防病人因烦躁而自己将套管拔出 必要时设法约束固定双手 1 2示意图 1 如何进行语言沟通交流 二十五 术后护理 34 每日给病人口腔护理2次做好生活护理饮食 经鼻饲喂食的在24小时后先给病人鼻饲米汤 蛋羹等易消化的食物术后7 14天切口愈合后 病人可试行经口进食 二十五 术后护理 2 如何落实基础护理 35 3 气管切开病人手术创面如何护理 在贴皮肤面以凡士林纱布覆盖 常规每日在严格无菌操作下更换敷料2次 注意观察切口有无感染 等征象及分泌物的颜色 切口感染后分泌物多呈草绿色或铜绿色 一旦出现后及时取分泌物培养 以便指导临床用药 二十五 术
11、后护理 36 脱管原因 二十五 术后护理 4 发生脱管原因及救治 套管大小不合皮下气肿护理人员操作不熟不慎外套管系带过松 现象 吸痰时吸引管不能深入外套管远端原有急性喉梗阻病人又立即出现呼吸困难 烦操 出汗 紫绀等危象置棉花丝于套管口不随呼吸上下飘动外套管明显向外移动系带过松 救治 立即报告医生并协助处理将病人采取仰卧位 立即用止血钳或手插入气管切开口试行放入气套管呼叫医生 协助抢救 37 二十五 术后护理 5 气管切开常见并发症的观察与护理 出血术后24H最常见皮下气肿最常见纵隔气肿和气胸伤口感染 38 出血原因 1 伤口感染2 切口过低 损伤无名动脉3 套管选用不合适或旋转 使气道壁受损4
12、 不正确吸痰预防 1 烦躁时适当镇静2 选择合适气管套管3 吸痰动作准确 轻柔及迅速4 保持吸痰负压紧急处理 气道粘膜血管破裂出血 可遵医嘱用去甲肾上腺素加生理盐水滴入气道以利止血 持续出血可能是无名动脉破裂 必须立即通知医生行手术修补 皮下气肿最常见 6 气管切开常见并发症的观察与护理 a 轻度皮下气肿24小时内停止发展35天可自动吸收消退严重皮下气肿大约要2周左右才自行吸收 b 护土发现病人出现皮下气肿 立即报告医生 协助病人做胸部透视 C 注意随时防止因皮下气肿而发生脱管 当皮下气肿逐渐吸收时 及时调整好管系带 防止因脱管发生窒息 39 纵隔气肿和气胸纵隔气肿 气胸是最严重的并发症 如果
13、观察处理不及时准确 可在短时间断送病人的生命 在临床护理观察中 如术后病人出现呼吸困难进行性加重 经检查气导管通畅 分泌物少易抽吸 病人又无脑水肿时 应考虑有纵隔气肿或气胸发生的可能 及时报告医生 协助病人立即做胸透和摄胸片 尽早明确诊断 同时急请内科 胸外科会诊 争分夺秒抢救病人 二十五 术后护理 7 最严重的并发症是哪一项 产生原因 40 二十五 术后护理 8 伤口感染原因观察与护理 原因 病人因呼吸道感染死亡护理遵医嘱给强有力的抗生素静脉输入 预防和控制感染 每日晨更换气导管外的剪口纱布 换时严格无菌操作 并仔细观察伤口情况 保持气管切开护理包的清洁干燥 无菌状态 保持吸引无菌操作 及时
14、更换吸引管 吸引用的无菌水定期更换 一般8小时更换一次 41 内套管堵塞护理是关键环节 1 注意观察病人呼吸情况 经常倾听病人的呼吸音 发现异常及时处理 2 术后一周内由于套管刺激 伤口疼痛 剧咳都会使气管内分泌物增多 护士在术后一周内要经常巡视病房 发现痰液及时抽吸 保持气管导管通畅 3 术后禁用吗啡 可待因 阿托品等镇咳剂或麻醉剂 4 每日取出清洁内套管煮沸消毒1 2次 持续气切雾化湿化 二十五 术后护理 9 护理过程中发生内套管堵塞如何进行观察与护理 二十五 术后护理 10保留人工气道期的并发症及护理 1 气囊漏气 丧失吞咽功能及辅助通气的患者需立即更换气管套管 2 并发呼吸道梗阻气管套
15、管阻塞 a 原因 发生于痰痂 血痂或其他异物阻塞及湿化不充分 b 处理 及时吸痰 加强气道湿化 间断或者持续使用气切雾化器做湿化 3 气管套管脱出或旋转a 原因 系带固定太松 患者烦躁 剧烈咳嗽 支撑呼吸机管道的支架调节不当 护士操作不熟不慎等 b 现象 1 吸痰时吸引管不能深入外套管远端2 原有急性喉梗阻病人又立即出现呼吸困难 烦操 出汗 紫绀等危象3 置棉花丝于套管口不随呼吸上下飘动4 外套管明显向外移动系带过松 c 预防 1 加强巡视 每日检查套管是否固定妥当 妥善固定呼吸机管道2 对烦躁患者应约束双上肢或遵医嘱给予镇静剂3 气囊充气一般5 10ml 采取手捏气囊感觉法 以比鼻尖软 比嘴
16、唇硬为宜 每班交接班 d 救治 1 脱管 立即报告医生 协助处理将病人采取仰卧位 立即用止血钳或手插入气管切开口试行放入气套管 2 旋转窒息 协助患者平卧 复位气管套管 4 下呼吸道感染a 原因 与室内空气消毒情况 吸痰操作的污染及原有病情有关b 预防 吸痰时严格无菌操作 定期留痰及创口分泌物进行细菌培养及做药敏试验 c 处理 发生耐药菌感染应住单人病房行接触隔离 5 气管壁损伤预防 妥善固定 避免气切套管的牵拉 吸痰时严格遵照操作流程 动作轻柔 可使用气囊压力表或手捏气囊感觉法测量气囊压力 6 气管 食管瘘a 原因 气管套管气囊长期压迫引起气管后壁的坏死破溃 侵蚀食管所致 b 症状 进食后气管内吸出大量食物 口服碘油造影可见造影剂通过瘘口进入气管 以预防为主 7 拔管时和拔管后并发症长期气管切开患者的后期并发症有 咽喉疼痛 声音嘶哑 声门或声门下水肿 气管粘膜溃疡 声带溃疡 肉芽肿 息肉形成和喉气管膜形成等 46 二十五 术后护理 病情稳定 呼吸肌功能恢复 咳嗽有力能自行排痰解除对气管切开的依赖心理时 才能进行堵塞试验 堵管 一般第一天塞住1 3 第二天塞住1 2 第三天全堵塞 如堵
