食管癌(最新)PPT课件

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1、 食管癌EsophagealCancer 食管癌是发生于食管粘膜上皮的恶性肿瘤 全世界每年约30万人死于食管癌 我国是食管癌的高发区之一 每年平均病死约15万人 一 流行病学Epidemiology 1 食管癌高发区 国外 中亚一带 非洲 法国北部和中南美洲如 伊朗黑海地区 男 165 5 10万女 195 3 10万国内 太行山区 秦岭地区 闽鄂交界区以及湖北 山东 江苏 陕西 内蒙 甘肃 新疆等 河南林县居全国之最 发病率478 87 10万新疆 塔城 伊犁 阿勒泰等地发病率较高塔城的托里县最高 发病率90 75 10万和田于田县发病率最低 发病率2 07 10万 食管癌高发区 2 食管癌

2、高发民族 国外 哈萨克族 乌孜别克族 土库曼族较高 高加索俄罗斯血统人 塔吉克族 伊朗波斯人较低 美国黑人 白人国内 哈萨克族最高 68 58 10万 其中新疆托里县哈族为155 9 10万其次蒙古族 维吾尔族和汉族塔吉克族最低 发病率为5 93 10万 3 食管癌的病因 1 化学病因 亚硝胺类如亚硝酸盐 亚硝胺等2 生物性病因 黄曲霉菌毒素等3 微量元素缺乏 钼 铁 锌等4 维生素类缺乏 VitA B2 C等5 饮食习惯不良 烟 酒 热食热饮等6 遗传易感因素 二 病理Pathology 1 食管的长度及分段 25cm 2 食管的生理狭窄 食管入口处 1 4cm 气管分叉处 1 5 1 7c

3、m 膈食管裂孔处 1 6 1 9cm 3 好发部位及发病率 4 病理分型及发病率 髓质型 癌肿侵犯管壁各层及全周 呈管状肥厚 切面灰白色 食管钡餐 可见肿瘤部位管腔狭窄 粘膜破坏 有不规则充盈缺损 近段食管扩张 蕈伞型 癌肿向腔内生长 突出如蘑菇 食管钡餐 可见偏心性充盈缺损 胃镜可见突入腔内的新生物 溃疡型 癌肿向管壁外生长形成溃疡 梗阻症状轻 X线钡餐 可见龛影 缩窄型 癌肿沿管壁环形生长 造成管腔明显狭窄 梗阻症状出现早 程度重 预后差 食管钡餐 可见管腔狭窄 食管癌 鳞癌 腺癌 5 扩散和转移 1 直接扩散 2 淋巴转移 主要 食管旁淋巴结 气管旁淋巴结 3 血行转移 发生晚 常见部位

4、是肝脏 肺脏 骨骼 肾上腺等 锁骨上 颈部淋巴结 贲门 食管淋巴结示意图 颈部 锁骨上气管旁隆突下肺门肺下韧带主动脉旁食管旁贲门胃左血管旁 三 临床表现ClinicalSituation 早期表现 1 梗噎感2 胸骨后烧灼感3 异物感4 可无症状 进展期表现 1 进行性吞咽困难 典型症状 2 呕吐3 胸背疼痛4 体重下降 晚期表现 1 侵犯穿孔 疼痛 呛咳 呕血2 神经受累 声音嘶哑3 恶病质 消瘦 贫血 低蛋白4 远处转移 锁骨上淋巴结 肝脏 四 诊断Diagnosis 1 病史2 X线食管钡餐检查3 内窥镜检查4 食管拉网检查5 CT检查6 超声内镜检查 1 病史2 X线食管钡餐检查3 内

5、窥镜检查4 食管拉网检查5 CT检查6 超声内镜检查 早期X线表现 1 局限性粘膜皱襞增粗 断裂2 局限性管壁僵硬 3 小的充盈缺损4 小的龛影 进展期X线表现 1 管腔明显狭窄 粘膜中断 破坏2 管壁僵硬 蠕动波消失3 较大的充盈缺损4 较大的龛影 髓质型食管癌 溃疡性食管癌 内窥镜检查 目的 了解有无粘膜红肿 糜烂 隆起 凹陷 斑块及新生物特点 a 直观b 可以活检c 早期癌阳性率高80 食管拉网 特点 a 简便 可用于普查 b 早期癌阳性率高90 c 分段拉网 上段 23 25cm 中段 31 35 下段 40 45cm 五 鉴别诊断DifferentialDiagnosis 早期 无吞

6、咽困难者 1 食管炎2 食管憩室3 食管静脉曲张 进展期 有吞咽困难者 贲门失弛缓症 食管良性狭窄 食管良性肿瘤 食管癌的TNM分期 AJCC 1997 T分期 Tis原位癌 carcinomainsitu T1累及粘膜下层T2累及固有肌层T3累及外膜及食管旁组织T4累及临近组织器官 N分期 N0无淋巴结转移N1区域淋巴结转移 M分期 M0无远处转移M1远处转移 M1a上段食管癌转移至颈部淋巴结下段食管癌转移至腹腔淋巴结 M1b远处脏器或非区域淋巴结转移 分期分组 AJCC UICC关于食管癌的改动 指出食管下段 食管胃结合部腺癌的发生率迅速增长增加了食管胃结合部肿瘤的淋巴结定位添加了Cass

7、on等人提出的食管癌淋巴结图以规范淋巴结的命名 CassonAGetal AnnThoracSurg 1994 AmericanJointCommitteeonCancerInternationalUnionAgainstCancerUICCManualofClinicalOncology 8thEditionRaphaelE Pollock Editor 2004 12UICC临床肿瘤学手册 第8版 孙燕汤钊猷2006 12 针对最近食管癌分期的争议 阳性淋巴结的数目 比例以及病理特征与预后关系密切 LerutTetal2003 StevenR DeMeesteretal2003 cox回归

8、分析 0 12枚阳性淋巴结 预后呈线性下降 淋巴结内转移与累及整个淋巴结预后有差异故不能简单划为N0 N1 M1a 食管癌分期的修改建议ThomasW Riceetal2003 ValerieW Rusch2003 AJCCT1N分期M分期 修改建议T1a 粘膜层 I期T1b 粘膜下层 N0N1 0 2阳性淋巴结 N2 3个以上阳性淋巴结 M1a取消 临床诊断与分期 cTNM 方法 全身体检影像学方法 胸部平片 GI CT MRI EUS FDG PET食管镜 支气管镜胸腔镜 腹腔镜食管拉网 细针穿刺活检 EUS T分期 超声下第四层面 N分期 形态 大小 内在超声特征 边界 细针穿刺活检极早

9、期局限于粘膜的病变的切除术后复发肿瘤的早期发现 灵敏度 95 特异性 80 阳性预测值 88 阴性预测值 82 六 治疗Treatment 治疗方法手术治疗Operativetherapy放射治疗Radiotherapy化学治疗Chemotherapy其他Others 食管癌的治疗 强调早期发现 早期诊断 早期治疗 手术治疗 姑息性手术 根治性手术内镜下治疗 食管扩张 食管支架取代传统的旁路手术 内镜下电灼切除 Nd YAG激光切除 光动力疗法等化疗 5 Fu和顺铂为主放疗 外放射为主以手术为主的综合治疗 手术适应证 早期食管癌中期 中下段食管癌病变在5cm内 上段在3cm内 全身情况好者中期

10、 病变在5cm以上 无明显远处转移 全身条件允许 可采用术前放化疗与手术综合疗法放射治疗后复发 病变范围尚不大 无远处转移 全身情况良好者 手术禁忌证 临床及X线造影示食管癌病变广泛或累及邻近器官如气管 肺 纵隔等者已有锁骨上窝淋巴结等远处转移者有严重心 肺或肝功能不全者严重恶病质者 食管切除的手术径路 经胸手术Transthoracicesophagectomy TTE 经腹手术Transhiatalesophagectomy THE 经左胸径路在我国最为普遍 优点对于切除肿瘤 清扫淋巴结以及胃的游离均较为方便创伤较小 手术时间较短术后死亡率以及并发症发生率均较低长期生存率接近IvorLew

11、is手术缺点无法清扫上纵隔和颈部淋巴结对术后肺功能有影响 与经腹手术相比 对于体型较大的患者手术较为困难 经右胸径路 西方国家常规使用 IvorLewis手术在我国主要依据个人经验 更多用于肿瘤位于弓后或弓上水平优点 便于清扫腹腔淋巴结 便于行幽门成形术 经右胸径路 后外侧切口 国外较多见 食管床暴露良好 术中需再次翻身 二次消毒铺巾 耗时多 不能在直视下将胃拖至颈部 危险性增加前外侧切口 我国使用较多 食管床暴露较差 手术时间较短 可在直视下将胃拖至颈部 危险性较小 Transhiatalesophagectomy THE 西方国家较为普遍西方国家以食管下段腺癌为主腺癌主要为下段食管旁淋巴转

12、移该视野下可以完成肿瘤的切除和下纵隔淋巴结的清扫术后死亡率5 五年生存率与IvorLewis手术相仿SimonLaw JohnWong WorldJSurg2001 25 189 195 THE在我国的应用 不适合作为常规径路我国以鳞癌为主 好发于中段食管Orringer和Hurley的经验 对于中段食管癌以及鳞癌效果不理想往往用于上段食管癌或不能耐受经胸手术者 Orringer关于THE的报道Orringer etal WorldJ Surg 2001 25 196 203 吻合技术 胸内吻合 国产吻合器 常州GW 1 上海GF 1费用较少 安全性能不及进口吻合器 进口吻合器 强生 外科价格

13、较贵 切割不全或钉合不全等机械故障较少颈部吻合 连续或间断手工缝合 吻合器吻合 操作难度大 胃食管的游离要求高 侧侧缝合器 操作难度较低 吻合口瘘减少Orringeretal 2000 根治性切除 存在争论根治性切除无效 根治性切除可以提高治愈率 目前不作为首选手术方案R0切除 completemacroscopic microscopicremoval 适用于早中期食管癌 stageI II 可减少局部复发率 8 并有望提高生存率五年生存率75 stageI II 伴有淋巴结转移者效果不理想 五年生存率25 根治性切除范围 食管切除 食管胃颈部吻合切除内容包括食管和临近淋巴结不包括胸导管 奇

14、静脉和心包 与西方国家enblok的概念有差别 两野或者三野清扫 死亡率3 7 Enbloc手术 手术目的是大范围切除 上腹部 腹膜后 纵隔淋巴结 心包 主动脉周围组织 双侧胸膜 奇静脉 胸导管SkinnerDB JThoracCardiovascSurg1983 85 59 71 LoganA JThoracCardiovascSurg1963 46 150 161 Enbloc手术后局部复发1 8 手术死亡率3 6 5年生存率30 52 OrringerMB etal JThoracCardiovascSurg1993 105 265 276 discussion276 277 Altor

15、kiN etal AnnSurg2001 234 581 587 LerutT etal AnnSurg1992 216 583 590 Enbloc 进展的原发癌 淋巴结受益者见于少数回顾性研究AltorkiNK etal JThoracCardiovascSurg1997 114 948 955 discussion955 956 LerutT etal AnnSurg1992 216 583 590 HagenJA etal JThoracCardiovascSurg1993 106 850 858 discussion858 859淋巴结转移者生存率高归因于肿瘤进展渐进 可治愈的 支持

16、enbloc手术多见于回顾性资料 少见于随机研究 存在选择偏差和分期变化 WillRogerseffect Hagen的研究中 选择enbloc手术基于病变局限 身体状况好 生理状况差 病变晚接受THE 明显存在选择偏差选择年轻 病变局限 身体状况好是enbloc手术效果好的保证DeMeesterTR etal JThoracCardiovascSurg1988 95 42 54 Enbloc手术 支持者认为可达到R0根治 R0根治是影响远期生存率的预后因子LawS etal WorldJSurg2001 25 189 195 HermanekP WorldJSurg1995 19 184 190 一项研究500例接受TTE R0根治5年生存率29 R1 R2则为0EllisFHJr SurgOncolClinNAm1999 8 279 294 置疑者认为食管癌发病时即有系统转移 淋巴结清扫只是姑息手术OrringerMB etal JThoracCardiovascSurg1993 105 265 276 discussion276 277 进展渐进 由原位淋巴结再到远处局部复发低受