激素的检查 与窦性心律

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1、激素的检查窦性心律 激素的检查 甲状腺激素的检测 肾上腺皮质激素检测 肾上腺髓质激素检测 垂体激素检测 性腺激素检测 激素 概念 激素是指有体内的内分泌腺或内分泌细胞合成和分泌的信息分子 经血液循环至全身 对特定的靶细胞 靶器官产生特定的生物学效应 分类是否多肽 多肽类激素非多肽类激素化学本质 肽类激素氨基酸衍生物类固醇类脂肪酸衍生物 激素的调节 下丘脑 垂体 内分泌腺调节轴示意图 甲状腺激素的合成 储存 释放与运输 甲状腺激素的合成 1 甲状腺滤泡聚碘 2 碘的氧化 2H2O2 2I I0 O2 2H2O3 酪氨酸碘化与甲状腺激素的合成 甲状腺激素的合成是在甲状腺球蛋白分子上进行的 甲状腺激

2、素的储存 合成的甲状腺激素以甲状腺球蛋白的形式储存于腺泡腔 储存量很大 据估计 一个人的甲状腺滤泡中所有的甲状腺激素能够身体使用两个月左右 甲状腺激素的释放 甲状腺激素在释放前一直同甲状腺球蛋白结合在一起 储存于腺泡腔内 垂体分泌的TSH可作用于甲状腺上皮细胞 促进甲状腺蛋白水解 产生游离的MIT DIT T4少量的T3 游离出来的大量MIT DIT经酶作用发生脱碘 这些碘离子又可重新进入甲状腺球蛋白中 用于甲状腺激素的合成 T4和T3被释放到毛细血管中 甲状腺激素的运输 释放入血的甲状腺素绝大部分 99 立即与血浆蛋白结合运输 极少部分呈游离状态且主要是T3 血浆中游离的甲状腺素和结合的甲状

3、腺素之间保持动态平衡 当游离甲状腺素浓度降低时 结合的甲状腺素就解离 一 甲状腺素检测 血清甲状腺素 T 包括 总T3 TT3 总T4 TT4 游离T3 FT3 游离T4 FT4 反T3 rT3 1 TT3 FT3及TT4 FT4检测 血清TT3 TT4各有两种形式 结合型T3 T3 结合型T4 T4 其不能进入细胞内发挥生理功能 占TT3 TT4的大部分 游离甲状腺素T3 FT3 游离甲状腺素T4 FT4 其可进入细胞内发挥生理功能 但其含量少 促甲状腺素 TSH 可刺激甲状腺分泌T3 T4 T3 T4又反馈抑制TSH释放 1 参考值 TT31 6 3 0nmol L FT36 0 1 4p

4、mol L TT465 155nmol L FT410 3 25 7pmol L 2 临床意义 TT3 FT3 TT4 FT4常同时检测 评估甲状腺功能 甲状腺功能亢进 甲亢 时 TT3 FT3 TT4 FT4均增高 甲状腺功能减退 甲低 时 TT3 FT3 TT4 FT4均降低 血清FT3 FT4可直接发挥甲状腺功能 其浓度变化更有价值 已成为诊断甲状腺功能紊乱的常规指标 甲亢 甲低治疗效果的观察指标 用于T3 T4型甲亢鉴别 2 反T3 rT3 测定 rT3在血中含量甚微 主要来自T4脱碘 生理活性很低 1 参考值 0 2 0 8nmol L 2 临床意义 1 甲状腺疾病 甲亢 rT3升高

5、 甲低 rT3降低 甲状腺激素替代治疗的用药量观察 2 非甲状腺疾病 心肌梗死 肝硬化 糖尿病等 rT3可升高 T3 rT3比值降低 3 促甲状腺激素 TSH 测定 1 参考值 2 10mU L 2 临床意义 TSH是临床诊断原发性甲状腺功能减退最灵敏的指标 增高 原发性甲减 TSH分泌型垂体瘤 垂体功能亢进 降低 垂体功能减退 继发性甲状腺功能减退 原发性甲亢 4 血清甲状腺结合球蛋白 TBG 测定TBG为血液中甲状腺素的主要结合蛋白 可与70 75 的T3 T4结合 运输T3 T4到靶细胞 1 参考值 TBG15 34mg L 2 临床意义 TBG 增高 遗传性TBG增多症 甲减 降低 遗

6、传性TBG减少症 严重营养不良 甲亢等 促甲状腺激素 TSH 甲状腺功能亢进症 简称甲亢 主要是指Graves病 诊断甲亢最敏感的指标是血清T3 特别是FT3 较FT4敏感 TSH 高灵敏 减低 T3型甲亢仅T3高 少见的T4型甲亢仅T4增高 通常其诊断有效性FT3 FT4 TT3 TT4亚临床甲亢 仅有甲状腺激素轻度升高 而临床上症状可不典型 自身抗体 TsAb 呈阳性 甲状腺功能减退症 简称甲减 分为原发性与继发性两类原发性是指甲状腺本身的原因所致继发性是因垂体或下丘脑原因所致甲减的诊断血清T4较T3敏感 尤其是FT4 亚临床型甲减仅T4降低 TSH升高 而T3正常 临床无明显甲减症状 诊

7、断有效性 FT4 TT4 FT3 TT3 亚急性甲状腺炎的辅助诊断 由病毒感染等原因引起的甲状腺炎症 临床以甲状腺疼痛为特征 由于甲状腺滤泡的破坏 甲状腺激素释放进入血液 导致早期血清T3 T4浓度增高 下降 临床表现出甲状腺摄131 率 低 和血清T3 T4水平升高 高 呈分离现象 此现象可用来诊断亚甲炎 二 肾上腺皮质激素检测 1 肾上腺皮质分泌三类激素 球状带分泌盐皮质激素 主要是醛固酮和脱氧皮质醇 束状带分泌糖皮质激素 主要是皮质醇及少量的皮质酮 网状带分泌性腺激素 如脱氧异雄酮 雄烯二酮及少量雌激素 上述三类合称皮质类固醇 2 血皮质醇和尿游离皮质醇 UFC 测定 皮质醇是肾上腺皮质

8、合成的主要激素之一 其中结合皮质醇占95 以上 游离皮质醇 FC 含量甚少 当血皮质醇大量增加时 出现FC 并由尿排出 UFC 皮质醇对糖 脂肪 蛋白代谢有重要影响 皮质醇的分泌受ACTH的控制 1 参考值 血FC 有明显的昼夜变化 晨6 8时含量最高 以后渐减 夜12时至次日2时最低 早8时140 630nmol L 夜2时55 165nmol L 昼夜皮质醇比值 2 UFC 30 276nmol 24h 2 临床意义 1 血皮质醇 增高 肾上腺皮质功能亢进 增生或肿瘤 ACTH异位肿瘤时 昼夜节律性消失 单纯性肥胖及应激状态 降低 肾上腺皮质功能减退 腺垂体功能减退等 2 UFC 同血FC

9、 常与血FC同时检测 3 尿17 羟皮质类固醇 17 OHCS 和17 酮皮质类固醇 17 KS 测定17 OHCS和17 KS主要来源于肾上腺皮质激素及其代谢物 其含量高低可反映肾上腺皮质功能 17 KS在成年男性 约2 3来自肾上腺皮质 1 3来自睾丸 故其含量反映肾上腺皮质及睾丸的功能状态 1 参考值 儿童低于成人 青春期达成人水平 尿17 OHCS 男性13 8 41 4 mol 24h 女性11 0 27 6 mol 24h 尿17 KS 男性34 7 69 4 mol 24h 女性17 5 52 5 mol 24h 2 临床意义 1 尿17 OHCS 增高 肾上腺皮质功能亢进 如C

10、ushing综合征 腺垂体功能亢进症 肾上腺皮质腺瘤 双侧肾上腺皮质增生或腺癌 降低 原发性肾上腺皮质功能减退 如Addison病 腺垂体功能减退 2 尿17 KS 增高 同17 OHCS及男性睾丸癌 女性多毛症等 若明显增高多提示肾上腺皮质肿瘤及异源ACTH综合征 降低 同尿17 OHCS及睾丸功能低下等 4 促肾上腺皮质激素 ACTH 测定 1 参考值 早晨8时25 100ng L 下午6时10 80ng L 2 临床意义 1 鉴别皮质醇增多症 肾上腺皮质肿瘤 血皮质醇增高 血ACTH降低 垂体依赖性皮质醇增多症 ACTH轻度增高 异位ACTH综合症 ACTH明显升高 见于肺癌等 2 鉴别

11、肾上腺皮质功能不全 ACTH升高 原发性肾上腺皮质功能减退 ACTH降低 下丘脑或腺垂体功能不全所引起的继发性肾上腺皮质功能不全 还有其他几项大家可以详见诊断书五年制第七版P399 窦性心律及窦性心律失常 一 窦性心律 凡是由窦房结发出激动所形成的心律 总称为窦性心律 窦性心律属于正常或基本正常心律 窦性心律包括一般窦性心律 窦性心动过缓 窦性心动过速 窦性心律不齐 YCR 一般心电图机描记不出窦房结激动的电位 因其电压过于微小 但在大多数情况下 窦房结产生的激动均可传至心房 使心房除极产生P波 所以在心电图上都是以窦房结激动发出后 引起的心房激动波 P波 来推测窦房结活动的 YCR 二 各种

12、窦性心律的心电图特征 一 一般窦性心律 正常窦性心律 必须同时具备以下四条 1P波必须是窦房结发出的一系列规律的形状相同的P波 即PI II III avF直立 PavR倒置 2P波频率60 100bpm 3P R间期 0 12 4同一导联内P P间距差值 0 12 YCR YCR 心房除极的方向 右上左下 P电轴15 75 通常60 所以PI II III avF直立 PavR倒置 窦房结自律性最高 60 100bpm 窦性激动发出后 经心房 房室结 房室束及其分支系统 到达心室肌 有一定的传导时间 0 12 0 20 小于或大于此值 均为异常 YCR 正常时 窦性心律不是绝对匀齐的 受精神

13、因素 体位改变等影响 常伴有轻度的窦性心律不齐 在年轻人尤为突出 但是 在同一导联内P P间距差值 0 12 这是人为规定的一个界线 用于区分窦性心律与窦性心律不齐 YCR 二 窦性心动过速 1 窦性P波 PII PavR2 P波频率 100bpm 一般情况下 很少超过150bpm 3 P R间期 0 12 YCR 临床特点 1 心律不绝对匀齐 2 其频率易受外界因素 神经张力的影响 3 按压颈动脉窦后 HR略下降 停止按压后 HR又逐渐增快 4 ST段有时下移 5 P R Q T QRS相应缩短 常见于精神紧张 运动 发热 甲状腺功能亢进 贫血 失血 心肌炎等 YCR 三 窦性心动过缓 1

14、窦性P波 PII PavR 2 P波频率 60bpm 一般在40 60bpm 3 P R间期 0 12 YCR 临床特点 1 多同时伴有呼吸性窦性心律不齐 2 频率易受植物神经张力影响 HR快时 心律不齐消失 休息 平卧时频率更慢 3 窦缓如 40bpm时 需与2 1窦房阻滞或房早二联律未下传相鉴别 4 老年人 运动员正常心律可相对较缓 常见于窦房结功能障碍 颅内压增高 甲状腺功能降低 药物等 YCR 四 窦性心律不齐 1 窦性P波 PII PavR 2 P R间期 0 12 3 同一导联内P P间距差值 0 12 节律不整 YCR 1 呼吸性窦性心律不齐 1 P波为窦性P波 且其形态恒定 2

15、 心率快慢随呼吸渐变 吸气时 心率逐渐增快 呼气时 心率逐渐减慢 其快慢变化等于一个呼吸周期 屏气时 可使心率转为规整 3 多见于儿童及青年 成人少见 随年龄增长 心率变慢 其发生率又增加 YCR 2 非呼吸性窦性心律不齐 较少见 心电图改变同上 但P波频率改变与呼吸无关 常由慢突然增快 有时与某些药物有关 如吗啡 洋地黄等 YCR 3 窦房结内游走性心律不齐 1 P波为窦性P波 2 在同一导联内 随心率快慢而有下列变化 P波振幅出现大小不同的变化 大P 窦房结头部 小P 窦房结尾部 但不出现逆P P R间期发生长短变化 但都超过0 12 YCR 三 窦性静止 当窦房结一时不能发出激动时 即发

16、生窦性静止 亦称窦性停搏 心电图上为一较长的时间内没有P波 P波暂停时间与正常的P P间距无倍数关系 窦性静止时间较长时 常出现结性逸搏 较轻的窦性静止与显著的窦性心律不齐之间缺乏明确界线 窦性静止主要是由于迷走神经张力过高或窦房结本身病变所致 YCR YCR 四 病态窦房结综合征 SSS 近年发现起搏传导系统退行性病变 冠状动脉供血不足 心肌炎 心肌病等病变 可主要波及窦房结极其周围组织 而引起一系列心律失常持续发展 表现为以缓慢窦性心律失常为主的临床综合征 称SSS YCR 常见的SSS心电图表现 1 明显而持久的窦性心动过缓 2 多发的窦性静止或严重的窦房结阻滞 3 心动过缓 过速综合征 4 双结病变 YCR