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1、“三方”委托监护协议书因 (委托方)外出务工(经商),不能履行对孩子的监管责任,经与 (受委托方)共同协商,其愿作为孩子的委托监护人,在 村(居)委员会的见证下签订如下协议:一、委托方责任和义务1.承担委托监护期间抚养费用(包含生活、医疗、学习、报酬等所需的费用),并及时支付;2.履行与子女经常联系义务,掌握其生活、学习、心理情况;3.履行与受托方经常联系义务。获知子女发生异常情况,需要赶回处理的应及时赶回。4.子女属于在校学生的,要履行与其班主任经常联系义务,协助做好教育工作。二、受托方责任和义务 1.履行委托监护期间的监护职责,收取委托监护期间抚养费用,确保与被委托对象共同生活,提供被委托
2、对象穿衣、吃饭、居住、医疗、教育等方面需要; 2.与委托人保持经常联系,如实通报被委托对象的学习、生活、心理等情况;3.加强对被委托对象的管理,发现异常情况及时向委托人和村(居)委会报告,涉及侵权事权,应及时向公安部门报告。三、村(居)委会的义务1.监督委托、受委托方履责,发现异常情况及时报告;2.被委托对象受侵害及时介入保护。四、委托人、受委托人和被委托人以及参与协议的村(居)委会代表的基本情况1.委托人:姓名: 性别: 年龄: 文化程度: 住址: 身份证号: 联系电话: 。2.受委托人:姓名: 性别: 年龄: 文化程度: 住址: 身份证号: 联系电话: 。3. 村(居)委会代表:姓名: 性别: 年龄: 文化程度: 住址: 身份证号: 联系电话: 。4.被委托人情况(1)姓名: 性别: 年龄: 文化程度: 住址: 身份证号: 就读学校和班级: 。委托人(签字): 受委托人(签字): 村(居)委员会代表(签字):在场人: 201年 月 日注:本协议书自签订之日起生效;1在校部分留守儿童:本责任书学校档案、帮扶责任人、留守儿童家庭各存一份。2未入学留守儿童:本责任书乡、村档案各存一份,帮扶责任人、留守儿童家庭各存一份。