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1、“三方”委托监护协议书因 （委托方）外出务工（经商），不能履行对孩子的监管责任，经与 （受委托方）共同协商，其愿作为孩子的委托监护人，在 村（居）委员会的见证下签订如下协议：一、委托方责任和义务1.承担委托监护期间抚养费用（包含生活、医疗、学习、报酬等所需的费用），并及时支付；2.履行与子女经常联系义务，掌握其生活、学习、心理情况；3.履行与受托方经常联系义务。获知子女发生异常情况，需要赶回处理的应及时赶回。4.子女属于在校学生的，要履行与其班主任经常联系义务，协助做好教育工作。二、受托方责任和义务 1.履行委托监护期间的监护职责，收取委托监护期间抚养费用，确保与被委托对象共同生活，提供被委托
2、对象穿衣、吃饭、居住、医疗、教育等方面需要； 2.与委托人保持经常联系，如实通报被委托对象的学习、生活、心理等情况；3.加强对被委托对象的管理，发现异常情况及时向委托人和村（居）委会报告，涉及侵权事权，应及时向公安部门报告。三、村（居）委会的义务1.监督委托、受委托方履责，发现异常情况及时报告；2.被委托对象受侵害及时介入保护。四、委托人、受委托人和被委托人以及参与协议的村（居）委会代表的基本情况1.委托人：姓名： 性别： 年龄： 文化程度： 住址： 身份证号： 联系电话： 。2.受委托人：姓名： 性别： 年龄： 文化程度： 住址： 身份证号： 联系电话： 。3. 村（居）委会代表：姓名： 性别： 年龄： 文化程度： 住址： 身份证号： 联系电话： 。4.被委托人情况（1）姓名： 性别： 年龄： 文化程度： 住址： 身份证号： 就读学校和班级： 。委托人（签字）： 受委托人（签字）： 村（居）委员会代表（签字）：在场人： 201年 月 日注：本协议书自签订之日起生效；1在校部分留守儿童：本责任书学校档案、帮扶责任人、留守儿童家庭各存一份。2未入学留守儿童：本责任书乡、村档案各存一份，帮扶责任人、留守儿童家庭各存一份。
