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1、 心内科贾荣波 临时心脏起搏器植入技术 临床上可能需要进行心脏临时起搏的情形一般见于心肌缺血 药物 手术 感染等等原因所导致的一过性缓慢心律失常 这样的心律失常往往在致病原因消除或缓解之后即会消失或明显改善 因此 一般选择进行临时性的心脏起搏术而非永久性起搏 临时心脏起搏的模式包括以下几种 经静脉心内膜起搏 心外膜起搏 经食管心脏起搏和经胸心脏起搏 临时起搏方式的选择通常取决于患者当时的情况 绝大多数的临时心脏起搏均采用经静脉心内膜起搏模式 临时起搏系统的组成 包括起搏电极导线和临时起搏脉冲发生器 心内膜临时起搏电极导线头端有两个电极用于心脏电信号的感知和夺获 尾端带两个针式插头与临时起搏脉冲
2、发生器相连 其远端与心脏内膜接触的部分为阴极 需插入脉冲发生器连接头的阴极孔内 若无标准的临时起搏导线或在电生理和射频消融术后也可以选用四极的心内标测电极导管代替二极的临时起搏电极导线 只选用其远端的2个电极即可 其余的2个电极应当妥善绝缘包裹 以防万一外界电器经过其漏电进入心脏导致室颤 植入适应症分类 1 紧急临时心脏起搏 2 预防性或保护性临时心脏起搏 3 其他 过渡性临时起搏 4 诊断或研究性心脏起搏 临床上临时起搏的情况包括治疗性和保护性起搏 常见的心脏临时起搏的适应症主要见于如下情况 1 急性心肌梗死期发生的窦性心动过缓 包括窦性停博或窦房阻滞 二或三度房室阻滞 2 心脏外科围手术期
3、的房室阻滞 窦性心动过缓 房颤时的长RR间期等 3 药物 主要有 受体阻滞剂 洋地黄 类和 类抗心律失常等等 所致的心动过缓 4 心动过缓或虽无心动过缓但心电图有双束支阻滞 不完全性三分支阻滞 将要接受全身麻醉及大手术者 5 电解质紊乱引起的心动过缓 6 具有永久起搏指征但因感染 身体条件或其他原因而暂不能实施者 7 需要更换永久性起搏器时发现患者有其起搏依赖的情况 8 无法通过导管消融根除 药物治疗无效 并且不宜用药或电复律的室上性或室性心动过速 需要临时采用猝发脉冲刺激终止心动过速者 常见适应征 进行心脏临时起搏所需要的材料所选择的模式而不同 鉴于绝大多数情况下是采用经静脉内膜起搏 要进行
4、经静脉心内膜临时起搏术 需要准备 心电图或监测仪 除颤器 急救药品 脉冲发生器 起搏电极 5F或6F动脉鞘管 带导引钢丝 一次性静脉穿刺包 准备材料 操作方法 1 静脉穿刺一般选用股静脉 锁骨下静脉或右颈内静脉途径穿刺 将鞘管插入静脉并将临时起搏电极导线送至右心室 1 股静脉穿刺 在腹股沟韧带下约2 5cm 股动脉搏动的内侧0 5 1cm处 2 锁骨下静脉穿刺 左 右锁骨下静脉 患者应当取平卧位 穿刺点一般应该选在锁骨中线外锁骨下2cm处 尽量靠外 2 放置电极穿刺成功并插入鞘管之后 应该用带有肝素的生理盐水冲洗鞘管 然后通过鞘管将临时起搏电极或4极电生理检查用电极送至右心室心尖部或其附近 如
5、心尖部无法满足感知和起搏要求 也可以将其放置到右心室流出道 放置妥当之后即将电极远端与临时起搏的脉冲发生器负极相连接 近端电极与正极相连 3 电极位置的确定和起搏阈值的测定临时起搏电极位置的确定与永久起搏无异 其中除影像下的解剖定位之外 最重要的还是通过阈值来定位 尤其是床旁盲插时 临时起搏阈值的确定可先将心室感知的灵敏设制为2 5mV左右 然后以60次 分 若患者自身心率此时大于60次 分 则以高于患者自身心率10次 分 的频率起搏 逐渐降低起搏输出 直至起搏不能夺获心室为止 能夺获心室的最低起搏电压即为起搏阈值 通常要求低于1V 在测定出起搏阈值之后 为保证起搏安全 应当设置为阈值电压的2
6、 5倍以上 4 电极的固定留置鞘管 用针线在皮肤切口出缝扎一针 打结后将线插入鞘管的侧孔内 留出适当的长度之后打结固定 以防鞘管脱出静脉 如鞘管末端带有锁定装置 则可以将其旋紧以固定电极防止脱位或移位 试图通过捆绑电极导线本身来固定导线是靠不住的 起搏电极出鞘管外大约20cm的部分盘绕后以酒精纱布覆盖 之后以无菌贴膜或胶布固定 电极导线与临时起搏器的联接头部分最好也粘贴到体表 以免因牵拉而脱位 漂浮球囊起搏导管床旁临时心脏起搏 操作方法与Swan Ganz球囊导管操作方法相似 1 锁骨下静脉进入15 20cm 右颈内静脉10 15cm 右股静脉进入25 35cm达到右心房 充气囊 在送入10
7、15cm判断达到右心室2 判断方法 室性早搏 起搏心电图 心腔内心电图 并发症 起搏信号丧失夺获为临时起搏最常见并发症 主要见于电极微移位 通过股静脉植入电极和心外膜临时起搏的后期更容易发生 心电图表示为起搏信号丧失夺获 也可以是部分丧失夺获 解决的办法首选增大起搏输出电压 尤其是心外膜临时起搏 因为几乎不能重新调整位置 如无效则需要调整起搏电极位置 最简单的办法就是在消毒局部鞘管 电极及皮肤之后将起搏电极送入约1 2cm 必要时也可以稍稍转动电极 之后再次测定阈值直至达到标准 如无效 则最好在X线透视下重新调整电极位置 穿刺并发症及血栓此类并发症直接与术者的经历有关 主要 气胸 血胸 皮下血
8、肿 气栓等 锁骨下静脉穿刺的气胸 血气胸发生率相对较高 股静脉穿刺则相对容易伴发静脉血栓 事实上 在留置临时起搏电极期间究竟有多少患者会发生血栓目前尚无准确数据 但对于永久起搏术的相关研究提示其静脉血栓形成的发生率可以高于30 这提示在留置电极期间应该注意抗凝 在拔除电极时应注意血栓栓塞事件的可能性 感染穿刺局部处理不妥或电极导管放置时间过长均可引起局部或全身感染 一般程度轻 应用抗生素或拔除导管后感染即可控制 临时起搏导管一般留置时间最好不超过两周 膈肌刺激因导管电极插入位置过深 电极靠近膈神经所致 以及起搏电流过大所致 患者可觉腹部跳动超声心动图也可以有帮助 1 搬动患者要小心 防止电极脱开或刺破右心室 2 因外科手术而保护性起搏者在手术中应尽量不连续使用电灼 以免导致起搏系统误感知 也可以设置为非同步心脏起搏 3 高钾血症 代谢性酸中毒可提高心肌起搏阈值导致丧失夺获 反之 缺氧和低钾血症则可降低心肌起搏阈值 从而可诱发心室颤动 4 妥善固定临时心脏起搏器 清醒患者安装起搏器24h内保持卧位 限制活动 协助各项生活护理 昏迷患者6 8h内不搬动病人 避免大动作搬动发生出血或电极移位 5 安置临时起搏器的患者 一般安置时间不超过14天 撤去临时起搏器 拔除起搏导管 伤口用安尔碘消毒后纱布覆盖 注意事项 谢谢
