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1、上消化道大量出血 上消化道出血 下消化道出血 系指屈氏韧带以上的消化道出血 常表现为呕血和便血 上消化道出血 食管胃肝胆胰腺十二指肠 上消化道出血 下消化道出血 常表现为便血 下消化道出血 上消化道大量出血 出血部位 Treitz韧带以上的消化道 食管 胃 十二指肠 胰胆 胃空肠吻合术后空肠病变 大量出血 短期内超过1000ml或 循环血量的20 临床表现 呕血 黑粪 急性失血性周围循环衰竭 一 病因 一 上消化道疾病 1 食管疾病2 胃十二指肠疾病 三 上消化道邻近器官或组织的疾病 四 全身性疾病 二 门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂 食管溃疡 食管炎 一 上消化道疾病 胃角溃疡 胃体溃疡射
2、血 十二指肠球部溃疡 十二指肠球部对吻溃疡 十二指肠降部溃疡出血 胃癌 胃息肉 门静脉高压 食管胃底静脉曲张破裂 门脉高压性胃病 二 门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂 食管静脉曲张 三 上消化道邻近器官或组织的疾病 1 胆道出血2 胰腺疾病3 主动脉瘤破入食管 胃或十二指肠4 纵隔肿瘤或脓肿破入食管 四 全身性疾病 1 血管性疾病 2 血液病 白血病 血友病等 3 急性感染 流行性出血热 钩体病等 4 尿毒症 5 应激相关胃粘膜损伤 急性糜烂出血性胃炎应激性溃疡 6 结缔组织病 消化性溃疡食管下胃底静脉曲张破裂出血急性胃黏膜病变胃动脉硬化症胃癌 最常见如下 二 临床表现 1 呕血与黑便2 失血
3、性周围循环衰竭3 发热4 氮质血症5 血象 1 呕血与黑粪 特征性表现 一般为 恶心 呕血 黑粪 食管 胃出血 多为呕血和黑粪 但如出血量小 速度慢 亦可无呕血 十二指肠出血 多仅有黑粪 但如出血量大 速度快 亦可有呕血 呕血多呈咖啡色 血红素正铁血红素 黑粪呈柏油样 粘稠而发亮 血红蛋白的铁硫化铁 胃酸 肠内硫化物 2 失血性周围循环衰竭表现 头晕 乏力 出汗 心悸 口渴 心率增快 血压偏低 晕厥等 严重时呈休克状态 烦躁不安 神志不清 面色苍白 唇发绀 呼吸急促 血压下降 脉细速 尿少等 注意 出血后常有便意 上厕所时常发生晕厥 3 发热 38 5 持续3 5天 4 肠源性氮质血症 3 4
4、天后降至正常 如BUN 3 4天 继续出血或再出血 休克时间过长 或原有肾脏病变 肾衰竭 5 血像变化 1 Hb RBC 2 网织红细胞数 3 WBC数 三 各项检查 1 实验室检查 估计出血量2 内镜 在出血后24 48小时内做3 X线钡餐 出血停止或病情稳定4 选择性动脉造影 5 鼻胃管6 吞线实验 四 治疗 一 一般急救措施 二 补充血容量 三 止血 四 治疗并发症 五 治疗原发病 一 一般急救措施 1 心理2 休息 提高下肢的平卧位 头偏一侧3 环境4 保持呼吸道通畅 必要吸氧5 严密监测 Bp P R 尿量 神志 呕血与黑粪量 Hb RBC BUN等 立即配血 快速输液 必要时紧急输
5、血 紧急输血指征 1 体位改变出血晕厥 Bp下降 心率增快 2 SBP 90mmHg 或较基础压下降25 3 Hb 70g L或血细胞比容低于25 二 补充血容量 放在一切治疗措施之首 1 非曲张静脉上消化道出血2 食管胃底静脉曲张破裂出血 三 止血 1 药物治疗2 内镜治疗3 手术治疗 1 非曲张静脉上消化道出血 西米替丁200 400mg雷尼替丁50mg法莫替丁20mg H2受体拮抗剂质子泵抑制剂 1 抑制胃酸分泌药 2 局部止血药 1 药物治疗 奥美拉唑 去甲肾上腺素8mg 冰生理盐水100ml氢氧化铝凝胶20ml止血敏 立止血 内镜下药物喷洒止血 内镜下微波止血 内镜下高频电凝止血 内
6、镜下激光止血 2 内镜治疗 3 手术治疗 1 药物 2 三腔气囊管压迫止血3 内镜直视下止血4 手术治疗 2 食管胃底静脉曲张破裂出血者 1 血管加压素 2 生长抑素 3 抑制胃酸分泌药 甲氰米胍 1 药物 用于药物治疗无效时的暂时止血 以争取时间进行其他有效治疗 2 三腔气囊管压迫止血 3 内镜直视下止血 硬化剂注射 无水乙醇 鱼肝油酸钠 食管曲张静脉套扎术 EVL 外科手术TIPS 经颈静脉肝内门 体静脉分流术 4 手术治疗 五 护理评估 一 是否为呕血 二 出血量评估 三 出血病因的评估 一 是否为呕血 排除消化道出血以外的因素 1 鼻 咽喉 口腔出血 2 咯血 3 药物 食物引起的黑粪
7、 如 4 动物血 炭粉 铁剂 铋剂 中药等 注意 上消化道大量出血的早期识别 少数患者因出血速度快 早期可无呕血及黑粪 仅有周围循环衰竭表现 直肠指检可发现尚未排出的黑粪 有助于早期诊断 1 大便潜血试验阳性 5ml 10ml2 黑便 50 70ml3 呕血 300ml4 急性周围循环衰竭的表现 1000ml 二 出血量评估 1 根据临床表现 2 根据Bp P动态观察 3 根据体位变化 平卧 坐位 15 20mmHg P 10次 分示血容量明显不足 需紧急输血 4 根据Hb RBC变化 但不能反应早期急性出血 三 出血病因的评估 1 病史 体征 初步诊断 急性胃粘膜损害 消化性溃疡 有肝病史
8、及肝病 门脉高压表现 食管胃底静脉曲张破裂出血 门脉高压性胃病 2 胃镜检查 最常用和最可靠的方法 可判断出血的部位 病因 及内镜下止血治疗 六 护理诊断 1 体液不足 与上消化道大量出血有关2 活动无奈力 与失血性周围循环衰竭有关3 潜在并发症 心输出量减少4 体温过高 5 恐惧 七 护理措施 一 休息 二 饮食护理 三 病情观察 四 心理护理 五 特殊护理 六 治疗护理 一 休息 1 环境 2 体位 1 绝对卧床2 可适当抬高下肢3 呕血时要头偏一侧 二 饮食护理 1 急性大出血 禁食2 少量出血无呕吐 无明显活动性出血者 温凉 清淡 无刺激性流食3 出血停止 营养丰富 易消化的 限蛋白
9、藕粉 豆浆 4 门脉高压者 软食 三 病情观察 1 生命体征2 皮肤颜色及肢端温度变化3 每日出入量4 呕血 黑便的量 次数及性状5 失血性循环衰竭的表现6 实验室检查 血色素 红细胞 尿素氮7 判断出血是否停止 后 1 反复呕血或黑便次数增多2 给予血容量补充 但血压 脉搏 中心静脉压不稳定3 周围红细胞 血红蛋白 红细胞压积继续下降 网织红细胞升高4 经血容量补充 尿量正常而尿素氮增高5 门脉高压者脾不恢复原肿大 7 判断出血是否停止 四 心理护理 1 沉着冷静2 安慰病人3 忙而不乱4 清除血迹 五 特殊护理 出血 1 迅速取侧卧位或半卧位2 镇静剂 门脉高压肾用 3 建立静脉通路 补充
10、血容量4 配血 备血5 准备三腔二囊管 安慰解释 六 治疗护理 三腔二囊管压迫止血法 1 目的 用于食管下段胃底静脉曲张破裂出血 通胃气囊胃管通食道气囊 食道气囊 注气100 150ml 压力4 5 3kpa 胃气囊 注气150 200ml 压力5 3 6kpa 0 5kg 40 左右 30cm 2 插管 1 检查有无漏气2 鼻腔 咽部局麻3 涂石蜡油4 插管50 60厘米 抽到内容物 5 注气 胃囊 150 200ml 牵拉有阻力6 结扎三腔管尾端7 牵引0 5kg8 如有出血 再向食道气囊冲气100ml9 接负压吸引器 1 每隔12 24小时放气5 10分钟2 放气间歇吞食5 10ml甘油3 每2 4小时用生理盐水冲洗4 观察病情 必要时要约束病人 3 留管期间 4 拔管 3 4天 1 放气后 观察24小时2 口服液体石蜡20 30ml 5 并发症 1 创伤2 窒息3 误吸 七 保健指导 饮食知识禁酒 禁烟避免服用某些药物 阿司匹林 消炎痛避免劳累 精神紧张 保持乐观情绪定期复查
