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1、ICU人工气道非计划拔管的原因分析及护理对策 重症医学科郭锦 人工气道的定义 人工气道是指将一导管经口 鼻或气管切开插入气管内建立的气体通道 可纠正患者的缺氧状态 改善通气功能 有效地清除气道内分泌物 进行机械通气治疗 妥善的人工气道管理是保证呼吸衰竭治疗成功的关键 临床常用人工气道为气管插管 经口插管与经鼻插管 气管切开套管 非计划拔管 非计划拔管是指气管导管滑脱或未经医护人员同意患者将插管拔除 包括医护人员操作不当引起 气管导管滑脱是指气管导管从气管内滑出甚至滑出体外 非计划拔管是留置人工气道的严重并发症之一 可导致通气不足 缺氧 误吸 呼吸困难 气道损伤 出血 窒息等严重后果 甚至使病死
2、率增加 非计划拔管的原因 1 烦躁或意识不清 痛苦 舒适改变 固定不当 3 呼吸机管道牵拉 4 气管插管或气管切开管过浅过短 5 家属的干预 1 烦躁或意识不清 痛苦 舒适改变 当患者意识处于模糊 浅昏迷或麻醉苏醒前期 患者大脑的网状上行组织受到损伤或抑制 运动中枢不能控制行为的改变并常有不同程度的躁动不安 对异常刺激的敏感性增高 加上不能忍受人工气道通气 被动体位 长时间局部压迫疼痛难忍等 极易发生拔管行为 2 固定不当 临床上固定气管插管均用胶布交叉固定在鼻部或面颊部 但由于胶布的粘性容易受温度和湿度的影响 病人出汗或面部油性分泌物多 胶布易被沾湿松脱 如果没有及时发现和更换或固定过松过紧
3、均存在意外拔管的隐患 3 呼吸机管道牵拉 呼吸机管道过于固定 缺乏可伸展度 当病人和呼吸机管道的相对位置发生移动时 容易由呼吸机管道对气管导管形成牵拉而导致导管脱出 4 气管插管或气管切开管过浅过短 由于病人的身高 体型等个体差异 如果气管插管或气管切开管选择不合适易发生意外拔管 5 家属的干预 ICU患者平时没有家属陪护 到探视期间家属发现自己的亲人双手被约束带固定 对此作法不理解 便擅自解除其双上肢的约束 使患者发生意外拔管行为 3护理对策 3 1适当的肢体约束护士应准确评估患者的意识状态 置管患者的耐受程度及患者的性格特征 对有拔管倾向或曾有拔管经历及躁动不安的患者应约束双上肢 使用约束
4、带时必须用垫布衬托 并随时观察其松紧度 避免过松起不到约束效果 过紧又会造成患者不适或引起循环障碍 3 1适当的肢体约束 护士应准确评估患者的意识状态 置管患者的耐受程度及患者的性格特征 对有拔管倾向或曾有拔管经历及躁动不安的患者应约束双上肢 使用约束带时必须用垫布衬托 并随时观察其松紧度 避免过松起不到约束效果 过紧又会造成患者不适或引起循环障碍 3 2适度的镇静镇痛 对因伤口疼痛而烦躁的患者或神志不清 躁动不安的患者 可使用镇静 镇痛剂 安定和咪唑安定是常用的安全的选择 并根据患者的镇静效果调节给药速度及剂量 使患者感觉舒适 消除疼痛及紧张感 有利于保证治疗效果 3 3充分的沟通 对于意识
5、清醒者应加强与患者间的沟通 主动向患者讲解人工气道的目的 意义 必要性 暂时性和自行拔管的危险性 向患者解释病情 表达对患者痛苦的理解 给患者战胜病痛的信心和勇气 并教会其用非语言沟通的技巧如眼神 手势 点头示意 书写等 鼓励家属多关心患者 避免对患者讲一些引起情绪波动的话 使患者主动配合我们的治疗和护理 3 4切实有效的气管固定 根据患者不同的插管方式 选择切实有效的固定方式 努力做到既牢固又美观 对于气管插管的患者 选择粘性和韧性较好的胶布 将牙垫与气管插管交叉固定在一起 并粘于两侧面颊部 或专用插管固定贴 此外 另加一条衬带用 双8字 结套在气管插管上 再固定在患者的头部 打死结 起到一
6、个双保险的作用 气管切开管的固定带应系方结 与颈部的间隙不应超过两指 由于患者病情的变化 颈部肿胀程度可随之而变 原来合适的气管切开导管固定带的松紧度就可能变得不合适 每班护士交接班时应注意检查气管插管的深度和导管的固定情况 若外露增加应立即报告医生处理 切忌随便往回插 避免插管过深引起单侧肺通气 插管过浅而导致肺通气不良 胃涨气 3 5正确的呼吸机管道固定 固定呼吸机管道时 不宜过牢 呼吸机管道应在一定范围内能随患者头部活动而动 尤其是呼吸机与气管插管的连接宜采用可伸缩活动的接头 防止患者轻微转动引起插管脱落 在做各种护理操作如晨晚间护理 吸痰 翻身 拍背时应有专人妥善保护导管 在翻身时应将
7、导管从呼吸机固定架上取下 操作完毕后重新妥善固定 还应加强医护人员的工作责任心 加强巡视 3 6合适的套管型号及深度 根据病人的身高 体型选择气管插管和气管套管 确定插管深度 插管远端应距隆突2 3cm 一般成人经口插管插入深度22 24cm 经鼻插管深度24 28cm 导管固定 1气管切开套管的固定准备2条扁纱带 分别系于套管的两侧 在颈部打一死结 松紧度以容纳1个手指为宜 每次气管切开伤口换药时检查1次 气管插管导管的固定 2 1经鼻气管插管的固定剪1条长10cm 2 5cm大小的胶布 从中间剪开一部分后固定 宽的一端贴在鼻翼上 将另一端两条细长的胶布 分别环绕在气管插管的外露部分 2 2
8、经口气管插管的固定剪1条长约35cm 宽2cm的胶布 从一端剪开32cm 未剪开的一端固定在颊部 将气管插管靠向口腔的一侧 剪开的一端胶布以气管插管外露部分为中心 交叉固定在另一颊部 要放置牙垫 防止患者双齿咬合时夹闭气管插管 2 3胶布的更换及固定固定的胶布要每天更换 发现松脱或潮湿后随时更换 对于烦躁不安的患者 除胶布固定外 可加用扁纱带于枕后打一死结 松紧度以容纳1个手指为宜 符合拔管条件者及早拔管 避免不必要的拔管延迟 护士对撤机拔管的指征应全面掌握 及时反映病情 为医师提供拔管的动态信息 拔管的指征为 生命体征稳定 意识清楚 自主呼吸有力 无心肺等重要脏器并发症 带管吸氧1h SaO
9、 2维持在98 100 血气分析结果正常 5 规范护理操作程序 制定有关导管护理操作的流程及注意事项 在护理操作中严格遵守操作规程 熟练掌握轻柔吸痰技术 选用质地柔韧的硅胶管 管腔粗细适宜 将吸痰造成的痛苦减少到最低程度 使用呼吸机的患者进行翻身 擦浴 吸痰 口腔护理时至少应有两人合作 保持头颈部与气管导管活动的一致性 更换体位时先摆正头位再转动躯体 将气管插管与头部一起转动 动作轻柔不可过猛 患者无自主呼吸 应调节呼吸机管道支架到适当的位置后 用手扶住呼吸机管道再行翻身 避免管道松脱 或者管道连接太紧以致导管自行拔出 在患者易拔管的高危时段提高警惕 增加巡视的次数 严防 UTX 的发生 通畅
10、的呼吸道是人类生存的基本条件 因此护理人员在照顾气管管內插管留置的病患时需格外谨慎小心 因为一旦发生气管內管滑脫或自拔 可能會造成病人的二度伤害 如咽喉水肿 呼吸道损伤 脑部不可逆缺氧 尤有甚者会造成病人死亡 及延長住院日数 判断非计划拔管 1 吸机报警 气道压力 潮气量 漏气 2 气管插管的位置 直接可见气管导管明显脱离气管 3 观察双肺呼吸音 4 生命体征及血氧饱和度的变化 5 在气囊充气状态时 患者还存在呛咳反射或者有声音发出 6 气管切开患者 应注意其导管脱落后堵在伤口处的情况发生 气管插管非计划拔管的处理 若出现可疑情况时 一边确定患者已经出现意外情况 同时立即通知医生 同时做好再插
11、管用物准备 若气管插管脱出距离小于等于6 8cm时 吸净口鼻腔及气囊上滞留物 放出气囊气体 将导管插回原深度 确定气管插管位置 预约床旁胸片 查血气评估患者呼吸生理指标 若气管插管脱出大于等于6 8cm时 立即放开气囊并拔除气管导管 评估患者的病情 选择鼻导管 文丘里面罩吸氧 或者无创呼吸机辅助呼吸 密切观察病情变化 若呼吸生理指标 血流动力学指标持续恶化 则重新插管 警告 不得私自回纳气管插管 气管切开非计划拔管的处理 若出现意外脱管的情况时 应立即通知医生 若气管切开伤口未形成窦道时 即术后48小时内 给予简易呼吸器辅助呼吸 立即请耳鼻喉科医生会诊 密切观察病情变化 同时做好再切开用物准备
12、 若窦道已形成 给予充分吸痰 放气囊 回纳气管切开管 并重新固定 确定气管切开管位置 预约床旁胸片 密切观察病情变化 气囊的管理 1 每6 8小时放气囊一次 每次5 10分钟 放气囊时必须应用清除气囊上滞留物的技术 吸净气道内分泌物 2 患者进食时 应将气囊充分充气 并让患者半卧 以免误吸或食物向气道内返流 四 人工气道内分泌物的吸引 吸痰方法 采用非定时吸痰技术1 选择合适的吸痰管 吸痰管的外径不应超过气管导管内径的1 2 2 检查吸痰装置是否完好 吸引负压应不超过 50mmHg 3 进行纯氧膨肺 气道灌洗 4 阻断吸痰管负压 将吸痰管插入气管导管 达到气管导管末端时上提0 5cm开放负压
13、旋转上提 5 吸痰动作轻柔 迅速 每次吸痰时间不超过15秒 6 严格无菌操作 7 吸痰后吸净口咽部分泌物 8 密切观察患者的病情变化 医疗护理操作不当 1 在固定导管或口腔护理时 不甚将导管脱出2 更换体位时 不甚将导管脱出 3 气管插管位置不当需行清除气囊上滞留物操作时4 剪除导管时不慎剪破气囊注气管 5 调节呼吸机机械臂时 6 使用密闭吸痰管时 7 未恰当使用镇静剂者 在沟通 肢体约束仍不能排除高度脱管可能性时 恰当的使用镇静剂可以降低UEE发生率 8 医护人员配备不合理 没有足够的医护人员监护病人 导致UEE发生9 医护人员团结协作性 预见性医疗和护理干预加强患者及家属沟通 消除疼痛使患者舒适 采取切实有效的固定 约束 规范医疗 护理操作 合理使用镇静剂 加强气道管理 开展业务学习 医生护士团结协作 谢谢
