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1、 深刻认识COPD急性加重 GOLD2011 主要内容 GOLD2011修订版更新要点解读面对GOLD2011 我们对COPD急性加重的认识 急性加重的危害及定义 诊断急性加重的危险因素及发病机制COPD急性加重的预防治疗 2001年4月首次发表每5年修订1次 并每年进行更新2011年修订版 2011年11月在上海举行的第16届亚洲和太平洋呼吸年会 APSR 上发布GOLD2011年修订版对COPD评估和治疗建议更为明确 并纳入COPD加重期和COPD合并症两个新章节 COPD诊断 处理和预防全球策略 GOLD GOLD2011 COPD是一种常见的可以预防和可以治疗的疾病 其特征是持续存在的
2、气流受限 气流受限呈进行性发展 伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加 急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度 Globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease Revised2011 P2 GOLD2006 COPD是一种可预防和可治疗的疾病 有一些明显的肺外作用 即全身效应 这些肺外作用可能导致患者病情加重 COPD肺部表现的特征是气流受限 这种气流受限不完全可逆 气流受限通常呈进行性加重 与肺脏对有害颗粒或气体产生异常炎症反应有关 包括两个方
3、面 其一 迅速缓解患者的症状和减轻患者的临床表现其二 降低患者未来健康恶化的风险 例如反复发作的COPD急性加重 AECOPD 这就需要临床医师注意关注COPD患者的短期治疗效应和长期治疗效应 Globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease Revised2011 P21 COPD治疗目标 旧版本 据FEV1进行COPD分期 Stage GOLD2011 COPD的综合评估 加入AECOPD风险的评估 分级 Grade 目前认识到COPD患者的临床特点并不完全与
4、分期相关 例如急性加重风险的水平 住院和死亡等 修订版仍保留了COPD的分级系统 因为FEV1仍然是能够预测未来风险的一个重要因素 新的评估系统能够指导COPD患者的治疗 使COPD患者的病情评估与治疗措施之间获得更进一步匹配 Globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease Revised2011 P21 COPD严重程度分级加入AECOPD风险的评估 GOLD2011 COPD的综合评估 分级 Grade 评估症状采用COPD评估测试 COPDassessme
5、nttest CAT 或改良英国MRC呼吸困难指数 modifiedbritishmedicalresearchcouncil mMRC 推荐CAT 采用肺功能检查评估气流受限的程度严重度分级 采用80 50 和30 预计值将严重度分为4个等级 不再将 合并慢性呼吸衰竭 作为COPD分级中最为严重的GOLD4的一个指标 评估急性加重的风险采用急性加重史和肺功能检查 过去1年内发生2次或2次以上急性加重 或FEV1 50 预计值 提示高风险 评估合并症包括心血管疾病 骨质疏松 焦虑和抑郁 肺癌 感染 代谢综合征和糖尿病等 应给予合适的治疗 Globalstrategyforthediagnosi
6、s management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease Revised2011 P21 采用综合评估系统 评估目的决定疾病的严重程度 包括气流受限的严重程度 患者的健康状况和未来的风险程度 例如 急性加重 住院或死亡 最终目的是指导治疗 Globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease Revised2011 P21 评估症状 风险 气流受限GOLD分级 1 2 3 4 2次或以上10 风险 急
7、性加重史 mMRC0 1CAT 10 mMRC2 CAT10 症状 mMRC或CAT评分 COPD临床评估 2011年GOLD Globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease Revised2011 P15 首先评估症状 如果mMRC0 1orCAT2orCAT 10 较多症状 BorD 然后评估急性加重风险 2种方法 如果FEV1 50 而且只有0或1次急性加重 年 低风险 AorB 如果FEV1 50 或者 2次急性加重 年 高风险 CorD 如果当肺功能评
8、估获得的风险分类与急性加重史获得的结果出现不一致时 则以两种方法评估所得到的风险最高的结果为准 举例 假如患者CAT分值为18 FEV1为60 预计值 既往12个月有3次急性加重 Globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease Revised2011 P15 风险 气流受限GOLD分级 1 2 3 4 210 风险 急性加重史 mMRC0 1CAT 10 mMRC 2CAT 10 症状 mMRC或CAT评分 症状评分表明症状较重 提示患者属于B组或D组 患者肺功
9、能为GOLD2级 中度气流受限 可能是B组 但是12个月内有3次急性加重 择重原则 应归类于D组 COPD临床评估 2011年GOLD GOLD2011提出新的评估系统的循证医学证据 急性加重风险较高的患者 其肺功能常常是GOLD分级3和4 急性加重风险较高的患者常伴有FEV1的快速降低 以及健康状态的迅速恶化 CAT评分 10的患者健康状态显著恶化 即使某些患者并无频繁的急性加重 但肺功能属于GOLD3级和4级 同样有较高的住院率和死亡率 COPD的综合评估系统反映了COPD的复杂性 明显优于先前应用单一的气流受限进行疾病的分期 其最终目的是更加合理地指导患者的治疗 Globalstrate
10、gyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease Revised2011 P32 COPD稳定期的处理COPD急性加重期的处理COPD与合并症 Globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease Revised2011 P32 COPD与合并症 心血管疾病COPD的主要合并症 常见四种类型 缺血性心脏病 心力衰竭 心房颤动和高血压 骨质疏松焦虑和抑郁肺癌感染代
11、谢综合征和糖尿病 存在合并症不需要改变COPD的治疗 COPD急性加重期 AECOPD 的处理 AECOPD治疗 药物治疗支气管扩张剂 优先选择吸入SABA SAMA全身糖皮质激素 口服泼尼松龙30 40mg d 使用10 14d抗生素 具有三个症状即呼吸困难 痰量增加 脓性痰时推荐使用 如果仅有两个症状且其中一个是脓性痰时也推荐使用 包括病情危重需要机械通气的患者 推荐治疗疗程为5 10d 呼吸支持氧疗机械通气 无创 有创 其他治疗维持液体平衡 特别注意利尿剂的使用 抗凝 治疗合并症和改善营养状况等 预防戒烟 流感疫苗和肺炎链球菌疫苗 吸入长效支气管扩张剂 ICS PDE 4抑制剂等可降低急
12、性加重的次数和减少住院 COPD急性加重期 AECOPD 的处理 AECOPD治疗 治疗目标 缓解症状改善运动能力改善健康状态预防疾病进展预防和治疗急性加重降低病死率 缓解症状 降低风险 Globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease Revised2011 P32 COPD稳定期的处理 主要内容 GOLD2011修订版更新要点解读面对GOLD2011 我们对COPD急性加重的认识 急性加重的危害及定义 诊断急性加重的危险因素及发病机制既往急性加重史对于预测未来
13、风险的作用对于COPD急性加重的预防治疗 COPD急性加重的危害 急性加重导致 生活质量下降 症状恶化 肺功能减退加速 死亡率升高 经济负担加重 气道炎症加重 GlobalStrategyfortheDiagnosis ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease Revised2011 频繁的急性加重 加剧COPD炎症 COPD急性加重频次与IL 6和IL 8水平相关 BhowmikA etal Thorax2000 55 114 120 前一年有急性加重频次 前一年有急性加重频次 急性加重对6分钟步行距离的影响 月
14、6 12 24 基线 急性加重 急性加重者 非急性加重者 CoteCG etal Chest2007 131 696 704 6分钟步行距离 m 频繁发生急性加重的患者 生活质量更差 无 1次 2次 FEV1 50 FEV1 50 所有 P 0 0132 P 0 2448 P 0 1346 P 0 0231 P 0 329 P 0 017 LlorCetal IntJClinPract2008 62 4 585 592 急性加重导致生活质量恶化 肺功能分级不能预测生活质量 DonaldsonGC etal Thorax2002 57 847 852 对109例COPD患者为期4年的研究 分析急
15、性加重对肺功能的影响 基线FEV1中位值 1 00L 频繁的COPD急性加重加速疾病进展 FEV1年下降率 频发加重 每年下降4 22 非频发加重 每年下降3 59 FEV1年下降值 频发加重 每年下降40 1mL非频发加重 每年下降32 1mL二者相差8 0mL year TORCH 急性加重率和FEV1下降速率 所有治疗组 n 1735 n 1862 n 1306 对吸烟状态 性别 基线FEV1 地区 BMI 既往急性加重 治疗 时间 时间 治疗和协变量 时间进行校正 FEV1的下降速率 毫升 年 CelliBR etal AJRCCM 2008 178 332 338 每年急性加重的次数
16、 0 发生急性加重的患者更可能出现抑郁焦虑 Abstract ERS2009 急性加重发生更频繁 程度更严重 均会增加患者的死亡风险 Soler Catalu aJJ etal Thorax 2005 60 925 931 COPD急性加重定义 Globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease Revised2011 P40 GOLD2006AECOPD是指患者出现超越日常状况的持续恶化 并需改变基础常规用药者 通常指在疾病过程中 患者短期内咳嗽 咳痰 气短和 或 喘息加重 痰量增多 呈脓性粘脓性 可伴发热等炎症明显加重的表现 GOLD2011COPD急性加重诊断 急性加重的诊断完全凭借患者的临床表现 患者主诉症状 基线呼吸困难 咳嗽和 或咳痰 发生急性改变 超过日常波动范围 GlobalStrategyfortheDiagnosis ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease R
