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1、临床路径试点 问题 发展趋势中华病案管理专业委员会副主任委员 中国病案 杂志副总编辑四川省病案学会主任委员四川省病案质量控制中心主任马娟主任医师 卫生部临床路径管理试点工作试点医院名单省 市 医疗机构名称级别类别试点专业 医保收费模式的发展阶段及趋势 医疗项目收费单病种收费DRGS与病种相关的付费系统临床路径 临床路径 临床路径 Clinicalpathway 是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序 是一个有关临床治疗的综合模式 以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法 最终起到规范医疗行为 减少变异 降低成本 提高质量的作用 相对于指南来说 其内容更简洁 易读 适用
2、于多学科多部门具体操作 是针对特定疾病的诊疗流程 注重治疗过程中各专科间的协同性 注重治疗的结果 注重时间性 临床路径变异的定义 临床路径变异是假设的标准临床路经与实际过程出现了偏离 与任何预期的决定相比有所变化的称为变异 临床路径变异的定义 定义1 变异是在假设的标准中出现偏差的过程 定义2 变异是在任何预期的决定中有所变化的过程 定义3 在CP的环境中 最基本的定义为 实际的病人或结果偏离了预期的标准 规范 费用 目标或期望的结果 尽管变异的定义多种多样 但其共同点是偏离了规定的标准 变异的分类 以变异的来源分类以变异的性质分类以变异管理分类 变异分析 变异分析是对变异数据进行分析和解释的
3、过程进入路径标准 例如 急性ST段抬高心肌梗死 进入路径标准1 第一诊断必须符合ICD10 I21 0 I21 3急性ST段抬高心肌梗死疾病编码2 除外主动脉夹层 急性肺栓塞等疾病或严重机械性并发症者 3 当患者同时具有其他疾病诊断时 如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施 可以进入路径 国际疾病分类定义 疾病分类是根据疾病的某些特征 按照一定的规则将疾病分门别类 疾病分类实际上也是一种分组 有时一个组别可以包含若干种相同或相似性质的疾病 有时仅单纯地包含某种疾病 国际疾病分类是用编码的方法来表示疾病分组情况 急性透壁性心肌梗死 在ICD10 I21 0 I21 3中I21
4、 0是前壁急性透壁性心肌梗死 I21 1是下壁急性透壁性心肌梗死 I21 2是其他部位的急性透壁性心肌梗死 I21 3是未特指部位的急性透壁性心肌梗死 而I21 9是未特指的急性心肌梗死 临床路径已选择病种呼吸内科 一 肺血栓栓塞症临床路径肺血栓栓塞症临床路径标准住院流程适用对象 第一诊断为肺血栓栓塞症 ICD 10 I26 001 I26 901 二 社区获得性肺炎临床路径社区获得性肺炎临床路径标准住院流程适用对象 第一诊断为社区获得性肺炎 非重症 ICD 10 J15 901 临床路径已选择病种呼吸内科 三 慢性阻塞性肺疾病临床路径慢性阻塞性肺疾病临床路径标准住院流程适用对象 第一诊断为慢
5、性阻塞性肺疾病急性加重期 ICD 10 J44 001 J44 101 四 支气管扩张症临床路径支气管扩张症临床路径标准住院流程适用对象 第一诊断为支气管扩张症 ICD 10 J47 临床路径已选择病种呼吸内科 五 支气管哮喘临床路径支气管哮喘临床路径标准住院流程适用对象 第一诊断为支气管哮喘 非危重 ICD 10 J45 六 自发性气胸临床路径自发性气胸临床路径标准住院流程适用对象 第一诊断为自发性气胸 ICD 10 J93 0 J93 1 临床路径已选择病种消化系统 一 肝硬化腹水临床路径肝硬化腹水临床路径标准住院流程适用对象 第一诊断为肝硬化腹水 ICD 10 K74 R18 二 轻症急
6、性胰腺炎临床路径轻症急性胰腺炎临床路径标准住院流程适用对象 第一诊断为轻症急性胰腺炎 ICD 10 K85 001 K85 101 K85 201 K85 301 K85 801 K85 802 K85 901 临床路径已选择病种消化系统 三 胆总管结石临床路径胆总管结石临床路径标准住院流程适用对象 第一诊断为胆总管结石 ICD 10 K80 3 K80 5 行胆总管内镜下取石术 ICD 9 CM 3 51 8802 四 胃十二指肠溃疡临床路径胃十二指肠溃疡临床路径标准住院流程适用对象 第一诊断为胃十二指肠溃疡 ICD 10 K25 7 K26 7 K27 7 无并发症患者 临床路径已选择病种
7、消化系统 五 大肠息肉临床路径大肠息肉临床路径标准住院流程适用对象 第一诊断为大肠息肉 ICD 10 D12 6 D12 8 K62 1 K63 5 行内镜下大肠息肉摘除术 ICD 9 CM 3 45 42 六 反流食管炎临床路径反流食管炎临床路径标准住院流程适用对象 第一诊断为反流食管炎 ICD 10 K21 0 临床路径已选择病种神经内科 一 短暂性脑缺血发作临床路径短暂性脑缺血发作临床路径标准住院流程适用对象 第一诊断为短暂性脑缺血发作 椎基底动脉综合征 ICD 10 G45 0 颈动脉综合征 大脑半球 ICD 10 G45 1 二 脑出血临床路径脑出血临床路径标准住院流程适用对象 第一
8、诊断为脑出血 ICD 10 I61 临床路径已选择病种神经内科 三 吉兰 巴雷综合征临床路径吉兰 巴雷综合征临床路径标准住院流程适用对象 第一诊断为吉兰 巴雷综合征 ICD 10 G61 0 临床表现 四肢对称性迟缓性瘫痪 末梢性感觉障碍 伴或不伴颅神经受损 可伴有呼吸肌麻痹 自主神经功能障碍 但括约肌功能多数正常 四 多发性硬化临床路径多发性硬化临床路径标准住院流程适用对象 第一诊断为多发性硬化复发期 ICD 10 G3501 首次发作的临床孤立综合征不包括在内 临床路径已选择病种神经内科 五 癫痫临床路径癫痫临床路径标准住院流程适用对象 第一诊断为癫痫 ICD 10 G40 部分性癫痫发作
9、 全面性癫痫发作六 重症肌无力临床路径重症肌无力临床路径标准住院流程适用对象 第一诊断为重症肌无力 ICD 10 G70 0 临床路径已选择病种心内科 一 不稳定性心绞痛介入治疗临床路径不稳定性心绞痛介入治疗临床路径标准住院流程适用对象 第一诊断为不稳定性心绞痛 ICD 10 I20 0 20 1 20 9 行冠状动脉内支架置入术 ICD 9 CM 3 36 06 36 07 二 慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径标准住院流程适用对象 第一诊断为慢性稳定性心绞痛 ICD 10 I20 806 行冠状动脉内支架置入术 ICD 9 CM 3 36 06 36 07 临
10、床路径已选择病种心内科 三 急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径标准住院流程适用对象 第一诊断为急性非ST段抬高性心肌梗死 ICD 10 I21 4 行冠状动脉内支架置入术 ICD 9 CM 3 36 06 36 07 四 急性左心功能衰竭临床路径急性左心功能衰竭临床路径标准住院流程适用对象 第一诊断为急性左心功能衰竭 ICD 10 I50 1 临床路径已选择病种心内科 五 病态窦房结综合征临床路径病态窦房结综合征临床路径标准住院流程适用对象 第一诊断为病态窦房结综合征 ICD 10 I49 5 行永久心脏起搏器置入术 ICD9 CM 3 37
11、8001 37 8101 37 8201 37 8301 六 持续性室性心动过速临床路径持续性室性心动过速临床路径标准住院流程适用对象 第一诊断为持续性室性心动过速 ICD 10 I47 203 行经导管消融或置入型心律转复除颤器 ICD 治疗 ICD 9 CM 3 37 26 37 34 37 94 临床路径已选择病种心内科 七 急性ST段抬高心肌梗死临床路径急性ST段抬高心肌梗死 STEMI 临床路径标准住院流程适用对象 第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死 STEMI ICD10 I21 0 I21 3 临床路径已选择病种血液内科 一 特发性血小板减少性紫癜临床路径特发性血小板减少性紫癜临床
12、路径标准住院流程适用对象 第一诊断为特发性血小板减少性紫癜 ITP ICD 10 D69 3 二 急性早幼粒细胞白血病临床路径急性早幼粒细胞白血病 APL 临床路径标准住院流程适用对象 第一诊断为急性早幼粒细胞白血病 ICD 10 C92 4 M9866 3 临床路径已选择病种肾内科 一 终末期肾脏病临床路径终末期肾病临床路径标准住院流程适用对象 第一诊断为终末期肾脏病 ICD 10 N18 0 行自体动脉 静脉内瘘成型术 ICD 9 CM 3 39 27 二 狼疮性肾炎行肾穿刺活检临床路径狼疮性肾炎行肾穿刺活检临床路径标准住院流程适用对象 第一诊断为系统性红斑狼疮伴肾病综合征 慢性肾炎综合征
13、或急进性肾炎综合征病理诊断为狼疮性肾炎 ICD 10 M32 1 N08 5 临床路径已选择病种肾内科 三 急性肾损伤临床路径急性肾损伤临床路径标准住院流程适用对象 第一诊断为急性肾功能不全 急性肾损伤 ICD 10 N17 急性肾功能衰竭 急性肾损伤 衰竭期 ICD 10 N17 四 IgA肾病行肾穿刺活检临床路径IgA肾病行肾穿刺活检临床路径标准住院流程适用对象 第一诊断为慢性肾炎综合征 复发性或持续性血尿 病理诊断为IgA肾病 ICD 10 N02 801 肾活检病理诊断为IgA肾病 临床路径已选择病种内分泌科 一 1型糖尿病临床路径1型糖尿病临床路径标准住院流程适用对象 第一诊断为1型
14、糖尿病 不伴急性并发症 ICD 10 E10 2 E10 9 二 2型糖尿病临床路径2型糖尿病临床路径标准住院流程适用对象 第一诊断为2型糖尿病 ICD 10 E11 2 E11 9 进行高血糖控制及血管并发症筛查 临床路径已选择病种内分泌科 三 嗜铬细胞瘤 副神经节瘤临床路径嗜铬细胞瘤 副神经节瘤临床路径标准住院流程适用对象 第一诊断为嗜铬细胞瘤 副神经节瘤 ICD 10 D35 0 M8700 0 M8693 1 四 库欣综合征临床路径库欣综合征临床路径标准住院流程适用对象 第一诊断为库欣综合征 ICD 10 E24 入院行定性 定位诊断 临床表现 1 向心性肥胖 满月脸 皮肤紫纹 水牛背
15、 高血压等 2 血尿皮质激素水平增高和 或昼夜节律消失 3 小剂量地塞米松抑制试验不能抑制 4 影像学检查提示 临床路径已选择病种内分泌科 Graves病临床路径 2009年版 一 Graves病临床路径标准住院流程 一 适用对象 第一诊断为Graves病 弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症 ICD 10 E05 0 临床路径已选择病种内分泌科 五 Graves病临床路径Graves病临床路径标准住院流程适用对象 第一诊断为Graves病 弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症 ICD 10 E05 0 临床路径已选择病种普外科 一 胃十二指肠溃疡临床路径胃十二指肠溃疡临床路径标准住院流程适用对象 第
16、一诊断为胃十二指肠溃疡 ICD 10 K25 K27 行胃大部切除术 迷走神经切断加胃窦切除术 胃空肠吻合加迷走神经切断术 ICD 9 CM 3 43 6 43 8 44 39 二 急性乳腺炎临床路径急性乳腺炎临床路径标准住院流程适用对象 第一诊断为急性乳腺炎 ICD 10 O91 N61 行乳腺脓肿切开引流术 ICD 9 CM 3 85 0 临床路径已选择病种普外科 三 直肠息肉临床路径直肠息肉临床路径标准住院流程适用对象 第一诊断为直肠息肉 ICD 10 K62 1 D12 8 M8210 0 行息肉切除术 ICD 9CM 3 48 36 四 门静脉高压症临床路径门脉高压症临床路径标准住院流程适用对象 第一诊断为上消化道出血 门静脉高压症 ICD 10 K76 6伴 K70 K71 K74 I98 3 行分流或断流术 ICD 9 CM 3 39 1 42 91 44 91 临床路径已选择病种普外科 五 腹股沟疝临床路径腹股沟疝临床路径标准住院流程适用对象 第一诊断为腹股沟疝 ICD 10 K40 2 K40 9 行择期手术治疗 ICD 9 CM 3 53 0 53 1 六 下肢静脉
