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1、中医内科学辅导教程 气血津液病证 第三十六单元血证 细目一 概述要点 1 血证的概念及源流2 血证常见病证鼻衄 齿衄 咳血 吐血 便血 尿血 紫斑的概念3 血证论 景岳全书 先醒斋医学广笔记 关于血证病机 治则的论述4 血证与西医病名的关系 1 血证的概念凡由多种原因 致使血液不循常道 或上溢于口鼻诸窍 或下泄于前后二阴 或渗出于肌肤 所形成的疾患 统称为血证 2 血证的源流 内经 对血的生理及病理有较深入的认识 有关篇章对血溢 血泄 衄血 咳血 呕血 溺血 溲血 便血等病证作了记载 并对引起出血的原因及部分血证的预后有所论述 金匮要略 最早记载了泻心汤 柏叶汤 黄土汤等治疗吐血 便血的方剂
2、诸病源候论 将血证称为血病 备急千金要方 收载至今仍广泛应用的犀角地黄汤 医学正传 率先将各种出血病证归纳在一起 并以 血证 之名概之 二 血证常见病证鼻衄 齿衄 咳血 吐血 便血 尿血 紫斑的概念 鼻腔出血 称为鼻衄 齿龈出血称为齿衄 又称为牙衄 牙宣 血由肺及气管外溢 经口而咳出 表现为痰中带血 或痰血相兼 或纯血鲜红 间夹泡沫 均称为咳血 亦称为嗽血或咯血 血由胃来 经呕吐而出 血色红或紫黯 常夹有食物残渣 称为吐血 亦称为呕血 便血系胃肠脉络受损 出现血液随大便而下 或大便呈柏油样为主要临床表现的病证 小便中混有血液 甚或伴有血块的病证 称为尿血 血液溢出于肌肤之间 皮肤表现青紫斑点或
3、斑块的病证 称为紫斑 亦有称为肌衄及葡萄疫者 三 血证论 景岳全书 先醒斋医学广笔记 关于血证病机 治则的论述 血证论 是论述血证的专书 对各种血证的病因病机 辨证论治有许多精辟论述 该书提出的止血 消瘀 宁血 补血的治血四法 确实是通治血证之大纲 景岳全书 血证 对血证的内容作了比较系统的归纳 将引起出血的病机提纲挈领地概括为 火盛 及 气虚 两个方面 先醒斋医学广笔记 吐血 提出了著名的治吐血三要法 强调了行血 补肝 降气在治疗吐血中的重要作用 四 血证与西医病名的关系 现代医学中多种急 慢性疾病所引起的出血 包括某些系统的疾病 如呼吸 消化 泌尿系统疾病 有出血症状者 以及造血系统病变所
4、引起的出血性疾病 均可参考本节辨证论治 细目二 病因病机要点 1 血证的常见病因2 血证的基本病机及转化 一 血证的常见病因 内因 情志过极 饮食不节 劳欲体虚 久病之后 久病阴伤 气虚 血瘀 外因 感受外邪 以热邪及湿热所致者为多 二 血证的基本病机及转化 血证的病位 根据出血部位 分属不同脏腑 共同的病机可以归结为火热熏灼 迫血妄行及气虚不摄 血溢脉外两类 病理性质 由火热亢盛所致者属于实证 由阴虚火旺及气虚不摄所致者 则属于虚证 细目三 诊断和类证鉴别要点 1 各类血证的诊断要点2 尿血与血淋的鉴别3 咳血与吐血的鉴别4 便血之远血与近血的鉴别5 紫斑与出疹 丹毒的鉴别 一 各类血证的诊
5、断要点 一 鼻衄凡血自鼻道外溢而非因外伤 倒经所致者 均可诊断为鼻衄 二 齿衄血自齿龈或齿缝外溢 且排除外伤所致者 即可诊断为齿衄 三 咳血1 血由肺 气道而来 经咳嗽而出 或觉喉痒胸闷 一咯即出 血色鲜红 或夹泡沫 或痰血相兼 痰中带血 2 多有慢性咳嗽 痰喘 肺痨等病史 四 吐血1 发病急骤 吐血前多有恶心 胃脘不适 头晕等症 2 血随呕吐而出 常伴有食物残渣等胃内容物 血色多为咖啡色或紫暗色 也可为鲜红色 大便色黑如漆 或呈暗红色 3 有胃痛 胁痛 黄疸 癥积等病史 五 便血1 大便色鲜红 暗红或紫暗 甚至黑如柏油样 次数增多 2 有胃肠或肝病病史 六 尿血小便中混有血液或夹有血丝 排尿
6、时无疼痛 七 紫斑1 肌肤出现青紫斑点 小如针尖 大者融合成片 压之不褪色 2 紫斑好发于四肢 尤以下肢为甚 常反复发作 3 重者可伴有鼻衄 齿衄 尿血 便血及崩漏 4 小儿及成人皆可患此病 但以女性为多见 二 尿血与血淋的鉴别 血淋与尿血均表现为血由尿出 两者以小便时痛与不痛为其鉴别要点 不痛者为尿血 痛 滴沥刺痛 者为血淋 三 咳血与吐血的鉴别 咳血与吐血血液均经口出 但两者截然不同 咳血是血由肺来 经气道随咳嗽而出 血色多为鲜红 常混有痰液 咳血之前多有咳嗽 胸闷 喉痒等症状 大量咳血后 可见痰中带血数天 大便一般不呈黑色 吐血是血自胃而来 经呕吐而出 血色紫暗 常夹有食物残渣 吐血之前
7、多有胃脘不适或胃痛 恶心等症状 吐血之后无痰中带血 但大便多呈黑色 四 便血之远血与近血的鉴别 远血其位在胃 小肠 上消化道 血与粪便相混 血色如黑漆色或黯紫色 近血来自乙状结肠 直肠 肛门 下消化道 血便分开 或便外裹血 色多鲜红或黯红 五 紫斑与出疹 丹毒的鉴别 1 与出疹相鉴别 紫斑与出疹均有局部肤色的改变 紫斑呈点状者需与出疹的疹点区别 紫斑隐于皮内 压之不褪色 触之不碍手 疹高出于皮肤 压之褪色 摸之碍手 且二者成因 病位均有不同 2 与丹毒相鉴别 丹毒属外科皮肤病 以皮肤色红如丹得名 轻者压之褪色 重者压之不褪色 但其局部皮肤灼热肿痛与紫斑有别 细目四 辨证论治要点 1 血证的治疗
8、原则 即治气 治火和治血2 鼻衄 咳血 吐血 便血 尿血等常见证候的主症 治法和方药3 常见证候治疗加减变化 一 血证的治疗原则 血证的治疗可归纳为治火 治气 治血三个原则 1 治火 火热熏灼 损伤脉络 是血证最常见的病机 应根据证候虚实的不同 实火当清热泻火 虚火当滋阴降火 2 治气 气为血帅 气能统血 血与气休戚相关 实证当清气降气 虚证当补气益气 3 治血 要达到治血的目的 最主要的是根据各种证候的病因病机进行辨证论治 其中包括适当地选用凉血止血 收敛止血或活血止血之法 一 鼻衄 1 热邪犯肺证主症 鼻燥衄血 口干咽燥 或兼有身热 咳嗽 痰少等症 舌质红 苔薄 脉数 治法 清泄肺热 凉血
9、止血 代表方 桑菊饮加减 常用药 桑叶 菊花 薄荷 连翘 桔梗 杏仁 甘草 芦根 丹皮 茅根 旱莲草 侧柏叶 2 胃热炽盛证主症 鼻衄 或兼齿衄 血色鲜红 口渴欲饮 鼻干 口干臭秽 烦躁 便秘 舌红 苔黄 脉数 治法 清胃泻火 凉血止血 代表方 玉女煎加减 常用药 石膏 知母 地黄 麦冬 牛膝 大蓟 小蓟 白茅根 藕节 3 肝火上炎证主症 鼻衄 头痛 目眩 耳鸣 烦躁易怒 两目红赤 口苦 舌红 脉弦数 治法 清肝胃火 凉血止血 代表方 龙胆泻肝汤加减 常用药 龙胆草 柴胡 栀子 黄芩 泽泻 车前子 生地 当归 甘草 白茅根 蒲黄 大蓟 小蓟 藕节 4 气血亏虚证主症 鼻衄 或兼齿衄 肌衄 神疲
10、乏力 面色晄白 头晕 耳鸣 心悸 夜寐不宁 舌质淡 脉细无力 治法 补气摄血 代表方 归脾汤加减 常用药 党参 茯苓 白术 甘草 当归 黄芪 酸枣仁 远志 龙眼肉 木香 阿胶 一 鼻衄 1 燥热伤肺证主症 喉痒咳嗽 痰中带血 口干鼻燥 或有身热 舌质红 少津 苔薄黄 脉数 治法 清热润肺 宁络止血 代表方 桑杏汤加减 常用药 桑叶 栀子 豆豉 沙参 梨皮 浙贝母 杏仁 白茅根 茜草 藕节 侧柏叶 2 肝火犯肺证主症 咳嗽阵作 痰中带血或纯血鲜红 胸胁胀痛 烦躁易怒 口苦 舌质红 苔薄黄 脉弦数 治法 清肝泻火 凉血止血 代表方 泻白散合黛蛤散加减 常用药 青黛 黄芩 桑白皮 地骨皮 海蛤壳 甘
11、草 旱莲草 白茅根 大蓟 小蓟 二 咳血 3 阴虚肺热证主症 咳嗽痰少 痰中带血或反复咳血 血色鲜红 口干咽燥 颧红 潮热盗汗 舌质红 脉细数 治法 滋阴润肺 宁络止血 代表方 百合固金汤加减 常用药 百合 麦冬 玄参 生地 熟地 当归 白芍 川贝母 甘草 白及 藕节 白茅根 茜草 二 咳血 三 吐血 1 胃热壅盛证主症 脘腹胀闷 甚则作痛 吐血色红或紫黯 常夹有食物残渣 口臭 便秘 大便色黑 舌质红 苔黄腻 脉滑数 治法 清胃泻火 化瘀止血 代表方 泻心汤合十灰散加减 常用药 黄芩 黄连 大黄 丹皮 栀子 大蓟 小蓟 侧柏叶 茜草根 白茅根 棕榈皮 2 肝火犯胃证主症 吐血色红或紫黯 口苦胁
12、痛 心烦易怒 寐少梦多 舌质红绛 脉弦数 治法 泻肝清胃 凉血止血 代表方 龙胆泻肝汤加减 常用药 龙胆草 柴胡 黄芩 栀子 泽泻 车前子 生地 当归 白茅根 藕节 旱莲草 茜草 3 气虚血溢证主症 吐血缠绵不止 时轻时重 血色暗淡 神疲乏力 心悸气短 面色苍白 舌质淡 脉细弱 治法 健脾益气摄血 代表方 归脾汤加减 常用药 党参 茯苓 白术 甘草 当归 黄芪 酸枣仁 远志 龙眼肉 木香 阿胶 仙鹤草 炮姜炭 白及 乌贼骨 三 吐血 四 便血 1 肠道湿热证主症 便血色红 大便不畅或稀溏 或有腹痛 口苦 舌质红 苔黄腻 脉濡数 治法 清化湿热 凉血止血 代表方 地榆散合槐角丸加减 常用药 地榆
13、 茜草 槐角 栀子 黄芩 黄连 茯苓 防风 枳壳 当归 2 气虚不摄证主症 便血色红或紫黯 食少 体倦 面色萎黄 心悸 少寐 舌质淡 脉细 治法 益气摄血 代表方 归脾汤加减 常用药 党参 茯苓 白术 甘草 当归 黄芪 酸枣仁 远志 龙眼肉 木香 阿胶 槐花 地榆 仙鹤草 3 脾胃虚寒证主症 便血紫黯 甚则黑色 腹部隐痛 喜热饮 面色不华 神倦懒言 便溏 舌质淡 脉细 治法 健脾温中 养血止血 代表方 黄土汤加减 常用药 灶心土 白术 附子 甘草 地黄 阿胶 黄芩 白及 乌贼骨 三七 花蕊石 四 便血 五 尿血 1 下焦热盛证主症 小便黄赤灼热 尿血鲜红 心烦口渴 面赤口疮 夜寐不安 舌质红
14、脉数 治法 清热泻火 凉血止血 代表方 小蓟饮子加减 常用药 小蓟 生地 藕节 蒲黄 栀子 竹叶 滑石 甘草 当归 2 肾虚火旺证主症 小便短赤带血 头晕耳鸣 神疲 颧红潮热 腰膝酸软 舌质红 脉细数 治法 滋阴降火 凉血止血 代表方 知柏地黄丸加减 常用药 地黄 淮山药 山茱萸 茯苓 泽泻 丹皮 知母 黄柏 旱莲草 大蓟 小蓟 藕节 蒲黄 3 脾不统血证主症 久病尿血 甚或兼见齿衄 肌衄 食少 体倦乏力 气短声低 面色不华 舌质淡 脉细弱 治法 补中健脾 益气摄血代表方 归脾汤加减 常用药 党参 茯苓 白术 甘草 当归 黄芪 酸枣仁 远志 龙眼肉 木香 熟地 阿胶 仙鹤草 槐花 4 肾气不固
15、证主症 久病尿血 血色淡红 头晕耳鸣 精神困惫 腰脊酸痛 舌质淡 脉沉弱 治法 补益肾气 固摄止血 代表方 无比山药丸加减 常用药 熟地 山药 山茱萸 怀牛膝 肉苁蓉 菟丝子 杜仲 巴戟天 茯苓 泽泻 五味子 赤石脂 仙鹤草 蒲黄 槐花 紫珠草 五 尿血 三 常见证候治疗的加减变化 吐血 气虚血溢 若气损及阳 脾胃虚寒 症见肤冷 畏寒 便溏者 治宜温经摄血 可改用柏叶汤 便血 肠道湿热 若便血日久 湿热未尽而营阴已亏 应清热除湿 补益阴血 可选用清脏汤或脏连丸 细目五 预后要点 1 影响血证预后的三个因素2 吐血严重的预后 一 影响血证预后的三个因素 血证的预后 主要与下述三个因素有关 一是引
16、起血证的原因 一般来说 外感易治 内伤难治 新病易治 久病难治 二是与出血量的多少密切有关 出血量少者病轻 出血量多者病重 甚至形成气随血脱的危急重病 三是与兼见症状有关 出血而伴有发热 咳喘 脉数等症者 一般病情较重 二 吐血严重的预后 吐血若出血过多 导致气随血脱 表现面色苍白 四肢厥冷 汗出 脉微等症 预后较差 亟当用独参汤等益气固脱 并结合西医方法积极救治 血证重点讲解结束 第三十七单元痰饮 细目一 概述要点 1 痰饮的概念及源流2 痰饮的分类3 痰饮与西医病名的关系 1 痰饮的概念痰饮是指体内水液输布 运化失常 停积于某些部位的一类病证 2 痰饮的源流 金匮要略 始有痰饮名称 立专篇论述 并有广义 狭义之分 该篇提出 用温药和之 的治疗原则 至今仍为临床遵循 隋唐至金元 有痰证 饮证之分 逐渐发展了痰的病理学说 提出 百病兼痰 的论点 仁斋直指方 首先将饮与痰的概念作了明确的区分 提出饮清稀而痰稠浊 叶天士总结前人治疗痰饮病的经验 重视脾 肾 提出了 外饮治脾 内饮治肾 的大法 二 痰饮的分类 痰饮有广义 狭义之分 广义痰饮包括痰饮 悬饮 溢饮 支饮四类 是诸饮的总称 其中狭
