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1、脑血管疾病的几个热点问题 北京长椿街45号 100053Email jiajp 谁 高发病率高复发率高致残率高死亡率高医疗费用 脑卒中 高社会负荷 有效干预意义重大 一 中国人脑血管病发病率 人类死亡第二位原因 仅次于冠心病 年死亡人数440万 5050万人 占9 残疾率50 全球 美国 新增脑血管病70万人 年脑血管病死亡20万人 年 SartiC StegmayrB TolonenH etal Arechangesinmortalityfromstrokecausedbychangesinstrokeeventratesorcasefatality ResultsfromtheWHOMON
2、ICAProject Stroke2003 34 8 1833 40 中国 脑卒中患病率居全球第二复发率位居全球第一年发病率为250 10万病死率为120 10万 中国 新发生的卒中病例195万 年死于卒中156万 年生存的卒中病人达500万 700万每年数百亿元的医疗费用 AsplundK WhatMONICAtoldusaboutstroke LancetNeurol2005 4 1 64 8 CoullAJ RothwellPM Underestimationoftheearlyriskofrecurrentstroke evidenceoftheneedforastandarddefi
3、nition Stroke2004 35 8 1925 9 二 脑血管病是孤立存在的吗 血管病事件 MajorVascularManifestationsofAtherothrombosis Adaptedfrom DrouetL CerebrovascDis2002 13 suppl1 1 6 Transientischemicattack Angina StableUnstable Ischemicstroke Myocardialinfarction Peripheralarterialdisease IntermittentclaudicationRestpainGangreneNec
4、rosis AtherothrombosisisCommonlyFoundinMoreThanOneArterialBed 1 Coronarydisease Cerebrovasculardisease Peripheralarterialdisease DatafromCAPRIEstudy n 19 185 1 CoccheriS EurHeartJ1998 19 suppl P1268 三 脑血管病的遗传成分占多少 结论 遗传可能不是脑血管病的发生最根本原因降低脑血管病的根本出路在于加强三级预防 四 目前脑血管病治疗方法 溶栓治疗急性缺血性脑梗死是目前公认的有效治疗方法之一 溶栓治疗同
5、时也带来巨大的风险 术前评价 术中管理和术后治疗是成功与否的关键 1 溶栓治疗 男性 29岁 突发右侧肢体无力半小时 CT显示左侧半球缺血 MRI显示左侧底节区有腔梗 血管造影显示左MCA闭塞 尿激酶50万单位后血管部分再通 行支架成型术后 即刻及术后1年随访管腔通畅 女性 67岁 房颤4年 二尖瓣置换术6月突发左侧肢体全瘫4小时行动脉溶栓术 溶栓后出血 1 静脉溶栓 结论 ASA scientificstatement GuidelinesfortheEarlyManagementofPatientsWithIschemicStroke Stroke 2003 34 1066 Nationa
6、lclinicalguidelineforstroke Secondedition Intercollegiatestrokeworkingparty 2004 目前rt PA是唯一一种经过FDA审核通过的静脉溶栓药物 治疗发病3小时内的急性缺血性脑血管病疗效是肯定的 I级证据 rt PA干预的时间越早 如90分钟内 其临床疗效越好 II级证据 rt PA应用与颅内出血的发生明显相关 I级证据 2 动脉溶栓 共同结论 对于大脑中动脉的血栓形成的合适患者进行动脉溶栓 是可行的也是有效的 I级证据 PROACT研究结果显示 动脉溶栓的梗塞动脉再通率较高 但同时发生颅内出血事件的几率也有所增加 I级
7、证据 ASA scientificstatement GuidelinesfortheEarlyManagementofPatientsWithIschemicStroke Stroke 2003 34 1068 Nationalclinicalguidelineforstroke Secondedition Intercollegiatestrokeworkingparty 2004 3 动静脉溶栓标准1 动脉溶栓 纳入标准临床部分年龄18 80岁 明确诊断缺血性脑血管病 且造成较明确的神经功能障碍 NIHSS 4分 同时症状持续超过1小时 起病至干预在3 6小时内 对于前循环6 12小时内
8、 后循环6 24小时内的患者 在充分影像学支持的情况下 可考虑动脉溶栓 患者或家属对动脉溶栓的效益 风险知情同意 影像部分CT MRI未见异常或不符合排除标准 DSA发现与临床神经功能障碍相一致的血管分布区血栓证据 DSA的TICI分级 2级 发病6小时以上的急性缺血性脑血管病患者 CTP提示缺血半暗带存在 排除标准临床部分昏迷 或NIHSS评分 25分 腔隙性脑梗死 神经功能障碍迅速改善 卒中起病中有明确的痫性发作 由介入治疗脑动脉瘤 动静脉畸形等引起的缺血性卒中 临床高度怀疑SAH 无论CT有无阳性发现 伴发脑动脉瘤或动静脉畸形等 怀疑为细菌性脑栓塞 怀疑急性心肌梗塞后心包炎 既往有脑出血
9、 SAH 脑肿瘤病史 近3月有脑外伤史 近6周内有卒中史 近30天内有怀孕 分娩 泌乳史 近10 30天内有手术史 实质脏器活检史 腰穿史 近10 30天内有外伤史 内脏损伤史 溃疡形成史 近10 30天内有活动性出血史 遗传性 获得性出血素质 APTT PT 凝血因子 PLT正常的1 7倍 造影剂过敏 SBP 185mmHg或DBP 110mmHg 或经过积极治疗 静脉给药 血压仍未降至185 110mmHg以下 严重的肝肾疾病 伴发其他严重疾患 预计生存年限 1年 影像部分 CT MRI排除标准CT MRI提示出血性卒中 严重的脑水肿引起占位效应 脑室受压 中线移位 低密度影 早期梗塞证据
10、 1 3MCA分布区 MCA区梗死 SHA 颅内肿瘤 DSA排除标准怀疑颅内夹层动脉瘤 严重的颈内动脉狭窄影响介入操作 怀疑其他非动脉粥样硬化性动脉病 如动脉炎等 注 充分影像学支持 指时间窗在6小时以上的的急性缺血性脑血管病患者 在急诊平扫CT CTP MR T1 T2 DWI PWI 等影像学信息存在的情况下 排除梗塞 出血 梗塞后出血转化等病理情况 同时证实有可挽救的脑组织 在这样的情况下 可延长动脉溶栓时间窗 2 静脉溶栓 纳入标准年龄18岁以上 临床明确诊断缺血性脑血管病 并且造成明确的神经功能障碍 NIHSS 4分 症状开始出现至临床干预时间 180分钟 对于3 6小时患者 在充分
11、影像学信息支持下 可考虑静脉溶栓 患者家属对静脉溶栓的收益 风险知情同意 排除标准CT有明确的颅内出血证据 临床上怀疑为SAH 无论CT有无阳性发现 神经功能障碍非常轻微或迅速改善 此次卒中过程中有明确的痫性发作 既往有颅内出血史 动静脉畸形史或颅内动脉瘤史 最近3月内有颅内手术史 严重的头部外伤史 卒中史 最近21天有消化道 泌尿系统等内脏器官的活动性出血史 最近14天内有外科手术史 最近7天内有腰穿史 最近7天内有动脉穿刺史 明确的颅内出血倾向 PLT正常的1 5倍 血糖1 3MCA区域 MCA区脑梗死 注 充分影像学支持 指时间窗在3 6小时的急性缺血性脑血管病患者 在急诊平扫CT CT
12、P MR T1 T2 DWI PWI 等影像学信息存在的情况下 排除梗塞 出血 梗塞后出血转化等病理情况 同时证实有可挽救的脑组织 在这样的情况下 可延长静脉溶栓时间窗 椎基底动脉系统缺血性脑血管病溶栓窗可根据病情适当延长 3 动静脉溶栓管理概述 急性缺血性脑血管病 符合动脉溶栓适应征排除动脉溶栓禁忌征 神经介入动脉溶栓 监测神经功能 溶栓后药物应用 溶栓后随访 1 动脉溶栓前评价阶段 2 动脉溶栓阶段 3 动脉溶栓后管理阶段 动脉溶栓管理 静脉溶栓管理 2 抗血小板治疗 国际研究 阿司匹林对于预防脑血管病2次发生 降低死亡率 是有益的 I级证据 但可以引起出血并发症 II级证据 氯吡格雷疗效
13、优于阿司匹林 结论 抗血小板药物 种类 环氧化酶抑制剂 阿司匹林 布洛芬 吲哚布芬 硫吡酮 三氟柳 磷酸二酯酶抑制剂 潘生丁 血小板钙通道抑制剂 舒洛地尔 血栓烷合成酶抑制剂 picotamide ADP受体拮抗剂 噻氯匹定和氯吡格雷 目前使用较多的是阿司匹林 aspirin ASA 噻氯匹定 ticlopidine 和氯吡格雷 Clopidogrel 作用 具有抑制血小板聚集 粘附的功能 抑制血小板内促凝物质的产生和释放 延长血小板存活时间 ASA在缺血性卒中上的应用 Chineseacutestroketrial CAST一个由中国413家医院 21106例缺血性卒中病人参加的随机 安慰剂
14、对照研究 分组 缺血性卒中发病后48小时内口服ASA 160mg d 连服4周 n 10554 安慰剂对照组 n 10552 死亡率 观察组 343例 3 3 对照组 398例 3 9 观察组较对照组降低14 复发率观察组 167例 1 6 对照组的病人 215例 2 1 观察组较对照组降低了12 抗血小板药物 阿斯匹林 ASA 主要作用机制对环氧合酶不可逆地乙酰化使血小板环酶活性受到抑制降低TXA2的生成 临床证实ASA对缺血性脑卒中的二级预防有效已近27年 对于急性脑梗塞的治疗尚有争论ASA在缺血性卒中上的应用Internationalstroketrial IST 由36个欧美国家 46
15、7个医院参加 缺血性卒中病人19435例 病人于起病的后48小时内服ASA300mg d或100mg d静脉注射 维持14天 结果显示出早期服用ASA可以显著改善预后 减少缺血性脑卒中的复发 不增加颅内出血的发生率 抗血小板药物 阿斯匹林 ASA 主要作用机制对环氧合酶不可逆地乙酰化使血小板环酶活性受到抑制降低TXA2的生成 临床证实ASA对缺血性脑卒中的二级预防有效已近27年 对于急性脑梗塞的治疗尚有争论ASA在缺血性卒中上的应用Internationalstroketrial IST 由36个欧美国家 467个医院参加 缺血性卒中病人19435例 病人于起病的后48小时内服ASA300mg
16、 d或100mg d静脉注射 维持14天 结果显示出早期服用ASA可以显著改善预后 减少缺血性脑卒中的复发 不增加颅内出血的发生率 抗血小板药物 噻氯匹定 ticlopidine 作用机制抑制ADP及多种激动剂引起的血小板聚集 可能的机制是选择性干扰ADP诱发的纤维蛋白原与糖蛋白IIb IIIa复合物的结合 Bellavance报道的一个多中心 双盲 随机临床试验 观察噻氯匹定 250mg d n 1529 和ASA 650mg d n 1540 疗效 随诊5 8年 结果表明两者对缺血性脑卒中均有明显疗效 但前者略好 价格较高及较严重的中性粒细胞减少的副作用限制了其使用 主张适用于不能耐受ASA的病人 或在ASA治疗期间有缺血性脑卒中发作的患者 新型抗血小板药物 氯吡格雷 Clopidogrel 噻氯匹定的乙酸衍生物 阻断ADP受体 抑制血小板聚集 比噻氯匹定的抗血小板活性高6倍 Meta分析表明 在对13827例病人的观察中发现 与噻氯匹定相比 氯吡格雷可以使缺血事件的发生率下降 OR 0 73 死亡率下降 OR 0 57 安全性却大大提高 噻氯匹定引起粒细胞及血小板减少的几率是2
