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1、调脂治疗的目标与现状 冠状动脉为什么会狭窄堵塞呢 纤维 斑块 什么是动脉粥样硬化 动脉粥样硬化就是动脉壁上有小米粥样的脂质沉积 使血管腔变窄 GottoAMJr etal Circulation 1990 81 1721 1733 CastelliWP AmJMed 1984 76 4 12 胆固醇与冠心病发病率和死亡率紧密相关 10年冠心病死亡率 死亡数 1000 血清胆固醇 mg dl 总胆固醇水平减少1 冠心病危险性减少2 每1000人中冠心病发病数 血清胆固醇 mg dl Framingham研究 n 5 209 多重危险因素干预试验 MRFIT n 361 662 204 205 2
2、34 235 264 265 294 295 150 200 250 300 0 5040302010 总胆固醇水平升高1 冠心病危险性增加2 内容 中国调脂治疗现状 如何达到降脂治疗目标 调脂治疗是心血管疾病一级和二级预防的重要措施 生活方式干预 包括戒烟 改变饮食 体育锻炼 体重控制 减少酒精摄入 1 PreventionofCardiovascularDisease Guidelinesforassessmentandmanagementofcardiovascularrisk WHO2007 2 SmithSCJr etal Circulation Circulation2011 12
3、4 2458 2473 一级预防 二级预防 2011年ESC和EAS首次联合发布了欧洲血脂异常管理指南 2004年NCEPATPIII 2007年中国成人血脂异常防治指南 2009加拿大血脂异常和心血管疾病预防指南 GrundySM etal Circulation 2004 110 2 227 39 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会 中华心血管病杂志 2007 35 5 390 419GenestJ etal CanJCardiol2009 25 10 567 579 ReinerZ etal EurHeartJ 2011 32 14 1769 818 2011年ESC EAS血脂异常
4、治疗指南 2011年ESC EAS血脂异常治疗指南的亮点 ReinerZ etal EurHeartJ 2011 32 14 1769 818 GrundySM etal Circulation 2004 110 2 227 39 2004NCEPATPIII 对高危 中高危人群提出更积极的LDL C目标 2007年中国成人血脂异常防治指南 高危及极高危患者LDL C治疗目标值 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会 中华心血管病杂志 2007 35 5 390 419 2011年ESC EAS血脂异常治疗指南推荐 高危 极高危患者应达到更积极的LDL C目标 ReinerZ etal Eur
5、HeartJ 2011 32 14 1769 818 降低LDL C是权威指南推荐的调脂治疗首要目标 2004年NCEPATPIII 在进行调脂治疗时 应将降低LDL C作为首要目标 GrundySM etal Circulation 2004 110 2 227 39 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会 中华心血管病杂志 2007 35 5 390 429 GenestJ etal CanJCardiol2009 25 10 567 579 ZeljkoReiner etal EuropeanHeartJournal 2011 32 1769 1818 2011年ESC EAS血脂异常治
6、疗指南 2009年加拿大血脂异常和心血管疾病预防 2004年中国成人血脂异常防治指南 强效降脂 达标是关键 LDL C 70mg dl或降幅 50 LDL C 70mg dL方可遏抑动脉粥样硬化进展 O KeefeJHJr etal JAmCollCardiol 2004Jun2 43 11 2142 6 LDL C水平 mg dL 最小管腔直径下降 mm 年 LDL C 70mg dL可显著降低极高危患者的心血管事件风险 研究入组了1337例伴稳定性冠心病的患者 随访33个月 比较LDL C达到治疗目标 70mg dL对心血管事件 心血管死亡 ACS 临床情况恶化所致的血运重建 卒中或心律失
7、常事件 的影响 RallidisLS etal ExpertOpinPharmacother 2011 12 10 1481 9 两组相比 P 0 001 LDL C 70mg dL 无心血管事件率 1 0 0 8 0 6 0 4 0 2 0 1 0 0 0 2 0 3 0 4 0 随访时间 年 LDL C 70mg dL n 809 2011年ESC EAS指南 各危险人群的描述 EuropeanHeartJournal2011 32 1769 1818 血脂治疗指南推荐的LDL C目标趋向严格 GrundySM etal Circulation 2004 110 2 227 39 中国成人
8、血脂异常防治指南制订联合委员会 中华心血管病杂志 2007 35 5 390 429GenestJ etal CanJCardiol2009 25 10 567 579 ZeljkoReiner etal EuropeanHeartJournal 2011 32 1769 1818 权威指南推荐 极高危患者的LDL C应降至 70mg dL和 或降低 50 荟萃分析 他汀治疗 时间越长 LDL C降幅越大 获益越大 58项他汀临床试验的荟萃分析 治疗组n 76 359 安慰剂组n 71 962 LawMR BMJ BMJ 2003 326 7404 1423 1429 他汀治疗时间越长 获益越
9、大 LDL C降低幅度越大 获益越多 1 5 0 8 1 4 0 2 0 7 LDL C水平更低 心脑血管获益更大 CholesterolTreatmentTrialists CTT Collaboration Lancet 2010 376 9753 1670 1681 血脂异常治疗的目标 内容 如何达到降脂治疗目标 REALITY CHINA调查 ZhouYJ etal Presentedat2012ACC 19个省市 84个中心 12 244例门诊患者 遍布全国各地选取门诊患者反映国内现状 真实世界的现状 中国门诊患者的LDL C达标率仅为32 8 REALITY CHINA调查了中国1
10、9个省市 84个中心的12 244例门诊患者 评估其LDL C达标率 基于ATPIII指南推荐的LDL C目标 反映现实中中国门诊患者的调脂现状 ZhouYJ etal Presentedat2012ACC 组间比较 P 0 0001 ATPIIILDL C目标 160mg dL 130mg dL 100mg dL 70mg dL 亚洲高胆固醇血症患者的LDL C达标率不到50 这是一项评估亚太高胆固醇血症患者降LDL C达标情况的研究研究调查了501名临床医生和8064例接受降脂治疗 3个月的年龄 18岁的高胆固醇血症患者 Park Chiang etal EurJPrevCardiol 2
11、012Aug 19 4 781 94 LDL C目标值 亚洲医生在患者LDL C未达标时的用药习惯 Park Chiang etal EurJPrevCardiol 2012Aug 19 4 781 94 这是一项评估亚太高胆固醇血症患者降LDL C达标情况的研究研究调查了501名临床医生和8064例接受降脂治疗 3个月的年龄 18岁的高胆固醇血症患者 未达LDL C目标患者中不同随访治疗的患者比例 血脂异常治疗的目标 内容 中国调脂治疗现状 提高达标率 我们面临选择 他汀的发展历程 TobertJA NatRevDrugDiscov 2003 2 7 517 26 提高他汀剂量是否可以提高降
12、脂达标率 1 KnoppRH NEnglJMed 1999 341 7 498 511 2 SteinEA AmJCardiol 2002 89 5A 50C 57C 8倍剂量 降低6 0 10 30 50 80 他汀剂量 mg d LDL C降低 他汀 6原则 剂量倍增一次 LDL C降幅仅增加5 6 20 40 70 60 降低6 降低6 0 25 50 75 他汀 6原则 的存在决定难以通过提高剂量降脂达标 JonesP etal AmJCardiol 1998 81 5 582 7 绝大部分他汀即使高剂量也无法达标 但是 随剂量增加 他汀相关的横纹肌溶解风险增高 Holbrook Ae
13、tal CanadianJournalofCardiology 2011 27 146 151 分析2004 2008年加拿大警戒项目和美国FDA不良事件报告系统中他汀相关的横纹肌溶解数据 评估真实世界中肌病的严重程度与等效剂量的相关性 随剂量增加 他汀相关的肝损风险增高 洛伐他汀20mg辛伐他汀20mg阿托伐他汀10mg 洛伐他汀40mg辛伐他汀40mg普伐他汀40mg 洛伐他汀80mg辛伐他汀80mg氟伐他汀80mg阿托伐他汀80mg Alsheikh AliAA etal JAmCollCardiol 2007Jul31 50 5 409 18 研究评估他汀降LDL C疗效与肝酶升高 横
14、纹肌溶解和癌症发生率之间的相关性 共合并分析了23个他汀治疗组的数据 随访了309 506人 年 主要分析了降LDL C疗效与肝酶升高 横纹肌溶解风险 其中肝酶升高和横纹肌溶解的数据分别来自22个和21个治疗组 提高他汀使用剂量 提高达标率 我们面临选择 随着他汀的发展 降LDL C效力增强 FDA安全通告 不同剂量他汀降低LDL C的幅度比较 瑞舒伐他汀20mg降低LDL C达50 与阿托伐他汀80mg相似 研究设计 VOYAGER是一项大型荟萃分析 共分析了37项研究期 4周的血脂异常患者接受瑞舒伐他汀 阿托伐他汀 辛伐他汀治疗的随机对照研究 探讨三种他汀类药物剂量增加与其降脂疗效 及使患
15、者达标之间的关系 NichollsSJ etal AmJCardiol 2010 105 1 69 76 P 0 001瑞舒伐他汀10mg与阿托伐他汀10mg 20mg及辛伐他汀10mg 20mg 40mg相比 P 0 001瑞舒伐他汀20mg与阿托伐他汀20mg 40mg及辛伐他汀20mg 40mg 80mg相比 P 0 001阿托伐他汀80mg与瑞舒伐他汀10mg相比 P 0 05阿托伐他汀20mg与瑞舒伐他汀5mg相比 因瑞舒伐他汀40mg在中国未注册故原文中40mg瑞舒伐他汀相关数据在该图表中被删去 在极高危患者中 瑞舒伐他汀20mg的降LDL C达标率优于阿托伐他汀40mg 与阿托伐
16、他汀80mg相似 一项大型Meta分析中 对25 075例接受不同剂量瑞舒伐他汀 阿托伐他汀或者辛伐他汀治疗的心血管高危患者进行分析 基于ESC EAS血脂异常治疗指南推荐的LDL C目标 LDL C降幅 50 或LDL C 70mg dL 以了解这些患者的LDL C达标情况 KarlsonBW etal PresentedatISA2012on25 29March2012 注 瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册故原文中40mg瑞舒伐他汀相关数据在图表中被删除 在真实世界中 瑞舒伐他汀能帮助更多患者达到LDL C目标值 组间比较 P 0 0001 ZhouYJ etal Presentedat2012ACC REALITY CHINA调查了中国19个省市 84个中心的12 244例门诊患者 评估其LDL C达标率 基于ATPIII指南推荐的LDL C目标 反映现实中中国门诊患者的调整现状 同等降LDL C疗效下他汀肌毒性和肝毒性的比较 BrewerHBJr AmJCardiol 2003 92 4B 23K 29K 研究回顾分析了12 569例接受瑞舒伐他汀治疗的血脂异常患者的安全性 评
