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1、肺弥漫性病变HRCT诊断 复旦大学附属中山医院放射科杨姗张志勇 主要内容 临床资料检查技术HRCT中的肺解剖结构疾病的HRCT表现及鉴别诊断I 以网状阴影为主II 以网合结节和结节为主 临床资料 肺弥漫性疾病 DLD 的现代概念DLD 放射学上的一个名词主指肺间质疾病200种异质性疾病组成症状多样 严重呼吸困难 咳嗽及发绀 轻微 缺少呼吸道症状 认识加深 特发性间质肺炎的分型 组织病理学 临床分类 根据临床症状与病因 六类 I 肉芽肿性疾病病因不明结节病 朗格罕细胞肉芽肿已知病因过敏性肺炎 吸入 药物性II 结缔组织疾病或肺肾综合症硬皮病 SLE 类风湿 多发性肌炎 干燥综合症 肺出血肾炎综合
2、症等III 特发性间质性肺炎特发性肺纤维化 脱屑性间质性肺炎及呼吸性细支气管炎间质性疾病 急性间质性肺炎 非特异性间质性肺炎 临床分类 IV 吸入性疾病职业性吸入无机粉尘 有机粉尘 气体环境因素 爱好V 特别类型闭塞性细支气管炎伴或不伴机化性肺炎 BOOP 嗜酸粒细胞肺炎 医源性 淋巴管肌瘤病 呼吸性细支气管炎 肺泡蛋白沉着症 肺静脉阻塞病 转移性淋巴管癌 特发性肺含铁血黄素VI 遗传性疾病家族性肺纤维化 结节性硬化症 神经纤维瘤 代谢蓄积疾病 高尿钙高血钙 HermenskyPudlak syndrome 诊断程序 检查技术 HRCT HRCT在DLD中的运用价值直接诊断或缩小鉴别诊断范围显
3、示不易发现的轻微异常表现评价病变活动性毛玻璃影 感染 出血及水肿 病理可逆病变 检查技术 HRCT 随访及疗效评价预后提供信息指导活检 支气管周围病变 经气管活检胸膜下病变 经皮活检开胸活检定位 避免活检纤维病变前瞻性HRCT研究帮助临床了解肺内病变的发展及组织特点 检查技术 技术参数薄层厚 1 1 5mm 高空间分辨率算法 骨 肺算法 照相技术因素窗宽技术宽窗宽 肺实质结构对比度 血管 支气管 空气支气管征 广泛间质性病变 病灶胸膜关系 肺内与胸膜病灶窄窗宽 间质病变比实际过度 掩盖某些征像 血管大小及支气管壁厚度测量过度 适于肺气肿 含气囊状影显示伪影1 细线状伪影2 运动伪影 窗位 70
4、0窗宽2000 窗位 800窗宽600 运动伪影 HRCT上的肺解剖结构 大支气管 血管肺小叶结构小叶间隔小叶核心小叶实质肺腺泡肺皮质和髓质 HRCT大支气管和动脉估计范围 肺小叶 小叶间隔小叶核心小叶实质 肺小叶 小叶间隔胸膜下小叶间隔 发育良好肺中央部分 发育差 薄而不完全 小叶核心供应肺小叶的肺动脉及支气管小分支 中轴纤维距胸膜面2 3cm处以内显示细支气管 异常小叶实质围绕小叶核心的肺组织CT值 气体容积 血容量 血管外体液总量 肺组织密度 HRCT上小叶间隔正常显示 HRCT上小叶间隔正常显示 肺腺泡 定义一个终末细支气管远端的肺组织 呼吸性细支气管 肺泡管 肺泡囊 肺泡及血管网肺小
5、叶 3 5肺腺泡造影 玫瑰花结状 肺皮质与髓质 肺皮质 肺周一层3 4cm厚肺结构小叶间隔厚肺小叶最大易辨淋巴回流离心性肺髓质 肺叶中心部分小叶间隔薄不完全肺小叶小且形状不规则淋巴回流呈向心性 肺间质纤维网 三大类中轴纤维系统 支气管和肺动脉分支外结缔组织 肺门 肺泡管和肺泡囊 周围纤维系统 延伸于脏层胸膜下的肺表面间隔纤维系统 肺泡间隔内的细纤维网 图1 图2 图3 图1 周围纤维病变小叶间隔增厚图2 轴心纤维病变增厚图3 周围及轴心纤维均增厚 肺纤维结构病变 以网织影为主 网状阴影 肺间质受损 水肿纤维组织形成细胞浸润 间质变粗 网状阴影1 小叶间隔增厚 多种肺间质性疾病三种形态光滑增厚结
6、节增厚不规则增厚 小叶间隔光滑增厚 淋巴瘤肺内淋巴管浸润 小叶间隔光滑增厚 肺水肿小叶间隔增厚 小叶间隔光滑增厚 疾病癌性淋巴管炎肺水肿特点癌性淋巴管炎 50 光滑 结节 串珠样 支气管血管束及叶间裂增厚小叶形态保持50 局限性单侧不对称性肺水肿 小叶间隔光滑增厚及毛玻璃影肺门及沿重力作用方向分布 肺底 支气管血管束 叶间裂增厚病史 淋巴管播散癌1 特征性小叶间隔增厚 黑箭 叶间裂增厚成胸膜下间质受累都呈光滑或结节状 白箭 右上中支气管增厚呈支气管周围增厚 弧箭 女性58岁原发灶不明肺淋巴管转移 叶间胸膜增厚 弯箭 小叶间隔光滑增厚 直箭 呈多角形 间质性肺水肿 小叶间隔呈弓拱状 小叶间隔结节
7、状增厚 多见于癌性淋巴管炎结节病煤工尘肺间质纤维化 小叶间隔不规则增厚 左肺癌伴右肺淋巴管转移小叶间隔结节状增粗伴多发间质性结节 小叶间隔结节状增厚肺结节病另见叶间裂结节状增厚及胸膜下结节 小叶间隔不规则增厚叶间裂不规则增厚 变形肺小叶变形 蜂窝 中等网型 终末期肺 直径几mm至几cm的囊状气腔界限清楚壁较厚1 3mm多位于胸膜下而肺门周围肺组织较少累及多层结构区分于胸膜下间隔旁型肺气肿组织学 纤维化寻常型间质性肺炎 UIP 终末期肺 蜂窝肺 蜂窝 中等网型 终末期肺 需鉴别的病种特发性肺纤维化 IPF 自身免疫性疾病 类风湿 硬皮病 石棉肺过敏性肺泡炎终末期药物性肺纤维化 寻常型间质性肺炎
8、肺基底部CT扫描示周围性小的厚壁囊肿 中央肺实质相对累及较少 IPF IPF 特发性肺纤维化 IPF 与UIP同义其病理变化与UIP相同发病率逐年增长镜下特点病变轻重不一新老不一分布不一进行性持续加重呼吸困难杵状指 趾 不发热HRCT毛玻璃影不规则条状影小网状影蜂窝状影灶性分布以下肺部胸膜下分布为主85 患者诊断时便以蜂窝影表现为主 特发性肺纤维化 IPF 鉴别诊断胶原血管疾病类风湿性关节炎硬皮病影像学存在10 间质性肺病表现出现肺内累及时90 已确诊类风关HRCT以蜂窝肺表现为主3mm 3cm胸膜下结节牵拉扩张支气管影胸膜增厚及胸腔积液 类风湿肺蜂窝肺表现 特发性肺纤维化 IPF 鉴别诊断石
9、棉肺临床石棉吸入史不一定明确除病程后期通常症状及胸片表现不明显长度不等的胸膜下线肺实质带纤维化以肺基底部 胸膜下及后部为主肺部纤维带及胸膜斑 胸膜增厚双侧 对称性 肋膈面胸膜增厚伴粗大钙化 石棉肺 石棉肺 增厚的小叶间隔放射到胸膜 直箭 及胸膜下网状密度 石棉肺胸膜下弧线形成伴胸膜增厚 特发性肺纤维化 IPF 鉴别诊断 慢性过敏性肺泡炎中上肺小叶中心性结节以中肺野分布为主或均匀分布于整个肺野缺少肺基底广泛病变特点 毛玻璃影 30 肺容积 脱屑性间质性肺炎 外源性过敏性肺泡炎 HRCT模糊的密度增高区 较淡 大部分累及上叶 慢性过敏性肺炎 男性55岁腊肠加工厂 慢性过敏性肺炎晚期 小叶内间质增厚
10、 远端小动脉 细支气管周围中轴间质 肺泡壁增厚呈蜘蛛样呈微细的 蛛网样 网状 见于多种间质异常纤维化最常见致小叶间隔不规则支气管扩张 特发性肺纤维化 小叶内间质增厚支气管牵拉性扩张 特发性肺纤维化 小叶内间质增厚 产生线状或网状阴影的疾病 间质性肺水肿 急性或慢性 癌性淋巴管炎感染 病毒 支原体 传染性单核细胞增多症 卡氏肺囊虫性肺炎肉芽肿疾病 结节病 组织细胞增多症X 后期 胶原血管病 类风湿 硬皮病 SLE等淋巴细胞性疾病 淋巴瘤 白血病 LIP尘肺 产生线状或网状阴影的疾病 过敏性肺炎药物反应特发性 特发性肺纤维化 UIP 脱屑性间质性肺炎TS PLAM淀粉样变性肺泡蛋白沉着症特发性肺含
11、铁血黄素沉着症等 产生蜂窝肺的原因 胶原结缔组织疾病 类风湿肺 硬皮病等各种尘肺成人呼吸窘迫综合症后期肉芽肿性疾病 结节病 组织细胞增多症X 晚期各种肺间质纤维化疾病后期有害物质的吸入如化学物质的吸入 晚期 药物反应 慢性 肺结节病后期肺纤维化 结节病后期肺纤维化支气管扩张肺实质扭曲变形 肺内结节 大小边界光整 不规则密度 软组织密度毛玻璃影钙化 分布 淋巴管周围间质任意分布小叶中心 分布形式 间质性结节任意分布结节小叶中心结节 分布形式的意义 间质性结节位于小叶间隔 胸膜下及叶间裂 支气管血管束旁胸膜下及叶间裂分布为主结节病矽肺煤工尘肺癌性淋巴管炎 淋巴管周围间质分布 分布形式的意义 任意分
12、布结节较均匀分布于全肺往往对称分布常累及胸膜及叶间裂但缺乏明显分布优势血行转移粟粒性肺结核粟粒型真菌感染广泛分布时需考虑结节病 肺内小结节任意分布 胸膜下及叶间裂结节常累及 分布形式的意义 小叶中心结节位于小叶中心不累及胸膜叶间裂距离胸膜面5 10mm区域无结节分布与小叶肺动脉关系密切受累区域内分布均匀 根据是否存在树芽征 缩小鉴别诊断范围 支气管内播散 TBMAC支气管肺炎与感染有关的气道疾病 支扩囊性纤维化引起黏液栓的气道疾病 过敏性支气管肺霉菌病哮喘 支气管内感染 同上非炎性病变 过敏性肺泡炎BOOP组织细胞增多征肿瘤性病变 BAC血管及血管周围源性 肺水肿血管炎滑石肺 小叶中心结节离胸
13、膜及叶间裂5 10mm区域无结节分布 树芽征 代表扩张及黏液或脓液填塞的小叶中心支气管 诊断思路 肺结节病 间质性结节 胸膜下及叶间裂 支气管学管束旁小结节 肺结节病 间质性结节 胸膜下及叶间裂 支气管学管束旁小结节 结节病间质性结节以支气管血管束周围及小叶间隔结节状增厚表现为主 小叶间隔结节状增厚意 胸膜下及叶间裂结节 支气管血管束增厚 激素治疗后明显好转 结节病 非干酪样肉芽肿性病变90 肺部累及20 25 持久肺功能损伤60 70 具特征性影像学表现 双侧肺门及气管周围淋巴结肿大 伴或不伴肺实质改变 淋巴结内可见蛋壳样钙化25 30 影像学表现不典型5 10 胸片可完全正常 结节病 HR
14、CT表现肺内结节大小几毫米 1cm或更大小结节结节境界清楚分布以肺门旁支气管血管束及胸膜叶间裂为主两上肺分布为主肺内累及呈灶性 非对称大结节由小结节融合卫星云图仍以两上肺及支气管血管束周围分布为主形态欠规则实变样支气管充气相毛玻璃影 结节病 结节病肺内见实变影伴支气管充气相纵隔内见多数肿大淋巴结 女性34岁结节病间质性结节融合结节纵隔淋巴结肿大 肺结节不同表现 多发大结节影 星空云图 AJR2002 178 SarcoidGalaxy Sign 结节病 大的实质增深密度灶伴通入的充气支气管征 结节病 鉴别诊断矽肺及煤工尘肺癌性淋巴管炎淋巴细胞间质性肺炎 LIP 结节病 鉴别诊断矽肺及煤工尘肺分
15、布弥漫 均匀 对称两上肺及后肺野为主髓质为主以小叶中心结节及胸膜下结节为主小叶间隔结节状增厚及支气管血管束旁结节较结节病少见 矽肺矿石工男性45岁间质性结节以背侧及两上肺分布为主对称性 矽肺 矽肺肺内病灶及纵隔多发淋巴结钙化 结节病 鉴别诊断癌性淋巴管炎支气管血管束及胸膜下结节没有结节病集中小叶间隔增厚更多见胸水淋巴细胞间质性肺炎 LIP 易与癌性淋巴管炎混淆两下肺结节状或网结节状阴影为常见表现 AIDS患者LIP与癌性淋巴管炎难以鉴别 粟粒性肺结核男性43岁发热咳嗽两肺弥漫性小结节任意分布 粟粒性肺结核 女性38岁发热咳嗽两肺弥漫性小结节任意分布 粟粒性肺结核 血行播散型大多有中毒症状老年人
16、 症状 轻 无 均匀一致1 4mm小叶内间质小叶间隔胸膜下血管周围间隙均累及血行转移 肺外周及肺底多见伴大结节数目少粟粒型真菌感染很难鉴别病史其他结核表现组织病理学 右中肺腺癌两肺粟粒转移及淋巴管播散 大裂结节状增厚支气管壁厚前方袖口征 肺内血行转移 女性53岁乳癌 男性30岁咳嗽发热两周伴腹痛 与前为同一病人上方层面显示不规则融合结节影 肺结核 粟粒样肺球孢子菌病 肺腺癌两肺弥漫小结节同时伴有小叶间隔增厚 细支气管炎小叶中心结节 小叶中心结节 气腔结节几毫米 1cm边缘模糊密度较细支气管周围气腔的实变或部分实变限于小叶中心区结节小叶性肺炎经支气管播散TBBOOP肺水肿不限于小叶中心区结节血行播散性转移瘤粟粒性肺结核结节病矽肺 全细支气管炎 原因不明慢性炎性疾病病理 由炎症细胞浸润向细支气管周围蔓延而致细支气管壁增厚HRCT典型小叶中心气腔结节细支气管括扩张细支气管壁增厚小结节位于支气管血管分支周围小结节位于小叶中心并与相距1mm细线影相连结节伴有的环状影或小的管状影后两者与近端支气管血管束相连出现与扩张的近端支气管相连的大囊状影 支气管肺炎小叶中心结节支气管壁增厚小叶实变影 细菌性支
