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1、 第十八章急性化脓性腹膜炎与腹部损伤病人的护理 川北医学院附属医院何凤 主要内容 第一节急性化脓性腹膜炎病人的护理 学习目标了解急性化脓性腹膜炎的病因与分类 病理生理要点熟悉急性化脓性腹膜炎的护理评估内容和护理诊断掌握急性化脓性腹膜炎的护理措施和健康教育 腹膜的解剖生理知识 1 腹膜分脏腹膜和壁腹膜2 腹膜腔是二者之间的潜在间隙 男性是密闭的 女性经输卵管 子宫 阴道与体外相通 3 壁腹膜受体神经支配 对各种刺激敏感 定位准确 脏腹膜受自主神经支配 对牵拉 压迫 炎症等刺激敏感 疼痛性质为钝痛定位差 4 腹膜是双向的半透膜 具有分泌和吸收的功能 概念急性化脓性腹膜炎简称急性腹膜炎 是由细菌感染
2、 腹部损伤 化学刺激等引起的腹膜急性炎症性疾病 根据发病原因不同分为原发性和继发性腹膜炎 1 原发性腹膜炎临床上少见 是指腹腔内无原发性病灶 致病菌多为溶血性链球菌 肺炎双球菌或大肠杆菌 细菌经血液循环 淋巴循环 泌尿道及女性生殖道等途径侵入腹腔引起 多见于儿童 2 继发性腹膜炎是急性化脓性腹膜炎中最常见的一种 占98 继发性腹膜炎的主要致病菌多为大肠杆菌 其次为厌氧杆菌和链球菌等 大多为混合感染 图18 1 图18 1 继发性腹膜炎原因 1 腹腔内脏器穿孔或破裂 常见于胃 十二指肠溃疡急性穿孔 腹部损伤引起内脏破裂 急性阑尾炎穿孔或急性坏疽性胆囊炎穿孔等 2 腹腔内脏器炎症扩散 见于急性化脓
3、性阑尾炎 急性胰腺炎 绞窄性肠梗阻 女性生殖器官化脓性感染等扩散而引起腹腔炎 3 腹腔手术污染 如胃肠吻合口瘘 腹部手术时腹腔污染 护理评估 一 健康史 二 身体状况 三 辅助检查 四 治疗与效果 五 心理 社会状况 护理评估 一 健康史询问既往有无胃 十二指肠溃疡病史 阑尾炎 胆道感染 胰腺炎等发作史 其它腹腔内器官疾病和腹部手术史 了解有无酗酒等不良生活习惯 近期有无腹部外伤史 发病前有无饱食 剧烈运动等诱因 女性病人了解生殖器官感染史 二 身体状况1 腹痛2 恶心 呕吐3 感染中毒症状4 腹部体征 护理评估 1 腹痛是最主要症状 特点为持续性剧烈疼痛 难以忍受 疼痛始于原发病灶部位 随炎
4、症扩散波及全腹 深呼吸 咳嗽 转动体位时疼痛加重 护理评估 2 恶心 呕吐早期为腹膜受刺激引起的反射性呕吐 呕吐物多为胃内容物 发生麻痹性肠梗阻时呕吐物常含黄绿色胆汁 甚至呈棕褐色粪样肠内容物 护理评估 3 感染中毒症状病人多出现高热 脉快 呼吸浅快 大汗 口干 常伴等渗性缺水 电解质紊乱及代谢性酸中毒 严重者可出现面色苍白或发绀 四肢发凉 呼吸急促 脉搏微弱 血压下降 神志不清等休克征象 护理评估 4 腹部体征视诊有明显腹胀 腹式呼吸减弱或消失 触诊有腹部压痛 反跳痛和腹肌紧张 称为腹膜刺激征 是腹膜炎的标志性体征 腹部压痛和反跳痛以原发病变部位最为明显 腹肌紧张程度与病因和病人全身情况有关
5、 护理评估 4 腹部体征如胃肠或胆囊穿孔 腹肌可呈 木板样 强直 而年老体弱或幼儿则腹肌紧张多不明显 易被忽视 叩诊在胃肠胀气时呈鼓音 胃肠穿孔时 肝浊音界缩小或消失 腹腔内渗液较多时可叩出移动性浊音 听诊肠鸣音减弱或消失 直肠指检 直肠前壁隆起 触痛 说明盆腔已感染或形成盆腔脓肿 护理评估 三 辅助检查1 实验室检查2 影像学检查3 诊断性穿刺4 腹腔灌洗 护理评估 1 实验室检查血常规检查白细胞计数及中性粒细胞比例升高 血生化检查有水 电解质及酸碱平衡紊乱的表现 护理评估 2 影像学检查腹部X线检查可见肠胀气或多个液气平面的肠麻痹征象 胃肠穿孔时可见膈下游离气体 B超检查 CT检查对腹腔内
6、实质性脏器病变有诊断价值 并能明确脓肿位置及大小 护理评估 3 诊断性穿刺是准确率较高的辅助检查措施 其操作方法是 让病人向穿刺侧侧卧5分钟 在脐与髂前上棘连线的中外1 3交界处或经脐水平线与腋前线交界处穿刺 图18 2 根据抽出液的性状 气味 混浊度 涂片 细菌培养以及淀粉酶测定等来判断原发病变 明确病因 护理评估 3 诊断性穿刺如胃 十二指肠溃疡穿孔时 抽出液呈黄色混浊状 无臭味 带食物残渣 急性化脓性阑尾炎时 腹穿液呈稀脓性 有臭味 绞窄性肠梗阻可抽出血性脓液 臭味重 如是血性渗出液且淀粉酶含量高 提示出血性坏死性胰腺炎的可能 若抽出液为血液 抽出后迅速凝固 则可能误刺入血管 若抽出不凝
7、固血液 说明有腹内实质性脏器破裂 护理评估 图18 2腹腔穿刺示图 4 腹腔灌洗 图18 3 适用于难以明确诊断或病因的化脓性腹膜炎而腹腔穿刺无阳性发现者 对灌洗液进行肉眼或显微镜下检查 必要时涂片 培养或检测淀粉酶含量 符合以下任何一项者 为阳性检查结果 灌洗液含有肉眼可见的血液 胆汁 胃肠内容物或尿液 显微镜下红细胞计数超过100 109 L或白细计数超过0 5 109 L 淀粉酶超过100Somogyi单位 涂片发现细菌 护理评估 图18 3 四 治疗与效果治疗原则为积极处理原发病灶 消除病因 清洗或引流腹腔 促使腹腔内炎症尽快局限和吸收消散 1 非手术治疗2 手术治疗3 常见并发症 护
8、理评估 1 非手术治疗对病情较轻或炎症已有局限化趋势以及原发性腹膜炎 可行非手术治疗 非手术治疗也可作为手术前的准备 具体措施包括禁食 胃肠减压 补液 输血 合理应用抗生素 对症处理等 护理评估 2 手术治疗适用于经非手术治疗6 8小时后 一般不超过12小时 病情不缓解或反而加重者 腹腔内原发病变严重者 出现中毒症状 或合并休克者 腹膜炎病因不明 无局限趋势者 手术方式为剖腹探查术 手术原则是正确处理原发病灶 彻底清理腹腔 吸净脓液 必要时安置腹腔引流 其指征是 坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除 为预防胃肠修补术后发生渗漏 手术部位有较多渗液 渗血 已形成局限性脓肿 护理评估 3
9、常见并发症 1 腹腔脓肿 急性腹膜炎局限化后 脓液未被完全吸收积存于某一部位而形成腹腔脓肿 图18 4 以膈下 盆腔 肠间脓肿为最多见 2 粘连性肠梗阻 腹膜炎治愈后 腹腔内多有不同程度的纤维性粘连 一部分肠管粘连可造成扭曲或形成锐角 发生粘连性肠梗阻 护理评估 图18 4 五 心理 社会状况由于病情重 病人常有焦虑 烦躁 甚至精神症状 当需手术时 更易产生恐惧 不安全感 甚至不合作 拒绝手术 非手术治疗或诊断未明确前 因不允许用止痛剂 病人及家属可能有不理解的情绪或言行 护理评估 护理问题 1 焦虑或恐惧2 疼痛与腹膜炎症刺激或手术创伤有关3 体温过高与腹腔感染 毒素吸收 脱水和手术后吸收热
10、等有关 1 焦虑或恐惧与下列因素有关 剧烈疼痛不易缓解 担心疾病预后 对手术有顾虑 对住院环境的不适应 护理问题 4 营养失调 低于机体需要量5 有引流管引流异常的危险6 潜在并发症 护理目标 1 焦虑减轻 疼痛缓解 能配合医护工作 2 体温及水电解质和酸碱平衡基本稳定 营养状况改善 3 胃肠减压等引流管保持通畅 4 发生并发症的危险性减小 护理措施 一 非手术治疗及手术前护理 二 手术后护理 护理措施 一 非手术治疗及手术前护理1 一般护理2 病情观察3 治疗配合4 心理护理 护理措施 1 一般护理 1 体位 2 禁食 胃肠减压 3 输液或输血 护理措施 1 体位无休克情况下 病人取半卧位
11、半卧位有利于呼吸和循环的改善 有利于腹腔炎症局限于盆腔 减轻中毒症状 休克病人取平卧位或中凹位 护理措施 2 禁食 胃肠减压一般病人入院后暂禁饮食 对诊断不明或病情较重者必须严格禁饮食 对胃肠道穿孔或肠梗阻等病人 及时行胃肠减压 吸出胃肠道内容物和气体 改善胃肠道血供和减少消化道内容物自穿孔部位流入腹腔 以减轻腹胀和腹痛 护理措施 3 输液或输血建立通畅的静脉输液通道 遵医嘱静脉输液 补充足够的水 电解质和营养 必要时输全血或血浆 以维持有效循环血量 要安排好输液顺序 根据病情和补液监测指标及时调整输液速度 量和种类 护理措施 2 病情观察定时监测生命体征和尿量 观察有无水 电解质和酸碱平衡紊
12、乱及休克的表现 记录24小时液体出入量 定时观察腹部症状和体征变化 动态观察血常规及生化等有关检查结果 观察有无腹腔脓肿形成 当病情突然加重 或在非手术治疗期间出现手术指征时 应立即报告医生处理 护理措施 3 治疗配合 1 抗感染 根据医嘱使用抗生素 注意给药途径及配伍禁忌等 2 疼痛护理 诊断明确者可给予药物止痛 对诊断不明仍需观察或治疗方案未确定的病人 禁用吗啡 哌替啶等镇痛剂 以免掩盖病情 3 其他护理 做好高热护理 口腔护理 生活护理等 护理措施 4 心理护理注意观察病人的心理及情绪变化 关心 体贴病人 有针对性地对病人及家属做好解释工作 消除或减轻病人焦虑情绪 及时向家属或病人说明病
13、情变化及有关治疗 护理措施的意义 帮助病人树立战胜疾病的信心 积极配合医疗和护理工作 护理措施 二 手术后护理1 一般护理2 病情观察3 治疗配合4 健康指导 护理措施 1 一般护理术后病人血压平稳后取半卧位 术后禁饮食并行胃肠减压 在2 3日后 待肠蠕动恢复 拔除胃管后 可进流质饮食 少量多餐 如无腹胀 腹痛 呕吐等不适 逐渐改半流质饮食或普食 行胃肠吻合术者 术后进食时间 进食性质更须严格控制 病情允许时 鼓励病人及早翻身或下床活动 以促进肠蠕动恢复 预防肠粘连及下肢静脉血栓形成 护理措施 2 病情观察 观察生命体征变化 注意腹部症状和体征 观察手术伤口的情况 注意手术后有无腹腔内出血 伤
14、口感染 腹腔脓肿和粘连性肠梗阻等并发症的发生 若发现异常 及时通知医生并配合处理 护理措施 3 治疗配合 1 用药护理 2 腹腔引流护理 3 伤口护理 护理措施 1 用药护理术后禁食期间遵医嘱静脉输液和营养维持 必要时输全血或血浆 以补充机体代谢的需要 术后遵医嘱适当应用镇痛剂减轻疼痛 术后遵医嘱继续使用抗生素 控制感染 护理措施 2 腹腔引流护理腹腔引流常用的引流管有硅管 乳胶管或双腔引流管等 引流管的腹腔内段应剪多个侧孔 其大小应与引流管的内径相近 将引流管放在病灶附近及最低位 护理时应掌握每条引流管的引流部位和作用 及时接通并妥善固定引流管 不要受压或扭曲 保持引流通畅 有效 准确观察并
15、记录引流液的量 颜色和性状 当病人体温及血细胞计数恢复正常 腹部症状体征缓解 引流液量明显减少 色清 即可考虑拔管 护理措施 3 伤口护理预防伤口污染或感染 观察切口敷料是否干燥 有渗血或渗液应及时更换 观察切口愈合情况 及早发现切口感染征象 对腹胀明显的病人可加用腹带 以使病人舒适及防止伤口裂开 护理措施 4 健康指导 向病人提供疾病的护理治疗知识 有消化系统疾病者及时治疗 指导病人早期进行适当活动 防止肠粘连 进食易消化食物 少食多餐 避免进食过凉 过硬及辛辣食物 以防止在肠粘连的基础上诱发肠梗阻 如有腹痛 腹胀 恶心 呕吐 发热等不适时 应及时去医院复诊 第二节腹部损伤病人的护理 学习目
16、标1 了解腹部损伤的分类2 熟悉腹部损伤的护理评估和护理问题3 掌握腹部损伤的护理措施和健康指导 腹部损伤是常见的创伤性疾病 按腹壁有无伤口分为开放性和闭合性两类 及时正确的诊断和处理 是降低病死率的关键 是临床诊疗和护理工作的重点 护理评估 一 健康史 二 身体状况1 腹痛2 恶心呕吐3 休克4 急性腹膜炎5 多器官功能障碍综合征 护理评估 三 实验室及其他检查1 实验室检查2 B超3 其他检查4 腹腔穿刺或腹腔灌洗 护理评估 四 治疗与效果1 单纯性腹壁损伤按一般软组织损伤的治疗原则处理2 生命体征较稳定 不能很快确定有无内脏损伤或已明确轻微内脏损伤者 可考虑非手术治疗 但要严密观察 必要时中转手术3 已明确或高度怀疑腹内器官破裂 经非手术治疗观察一定时间后仍不能排除腹内器官损伤 观察期间病情进行性加重须及时剖腹探查 护理评估 四 治疗与效果4 空腔脏器损伤可行修补术 肠切除及吻合术 肠造口术 术后并发症可有腹腔脓肿 消化道瘘 粘连性肠梗阻5 实质脏器可行修补术 部分切除术或切除术 术后并发症可有内出血 感染 肝肾功能损害 五 心理 社会状况 护理问题 1 恐惧与创伤的意外刺激 伤
