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1、 蛛网膜下腔出血 神经内科 查房思考 蛛网膜下腔出血的概念 病因 临床表现 护理措施 脑膜刺激征分为哪几种 怎么检查 CTA检查及注意事项 为什么做腰穿能确诊蛛网膜下腔出血 腰穿后注意事项 脑脊液作用以及循环途径 讨论 查房对象 姓名 罗兴长性别 男年龄 49岁主诉 反复头痛 头晕6天 加重1天 于2014年09月14日09 09入院 病史特点 1 病程短 急性起病 2 患者自述6天前 饮白酒1斤后 次日于打喷嚏后出现剧烈头痛 表现为双侧颞枕部爆烈样疼痛 持续性头痛阵发性加重 伴头晕 乏力 无呕心呕吐 无畏寒发热 无大小便失禁 到所诊治疗 具体不详 自诉服用药物后好转 药效过后再次出现上述症状
2、 3天前到镇医院治疗 具体治疗方案 用药不详 病情无缓解 1天前 患者感头痛加重 伴头晕 乏力 呕心 无呕吐 为进一步治疗来我院 患者自患病以来 精神差 食欲 睡眠可 病前无外伤史 既往史 10余年前因 腰椎间盘突出 行腰椎间盘手术 6年前患者因干活用力出现椎间盘移位 再次手术 1年前因饮酒后出现头痛 到我院住院治疗好转 家属诉当时CT提示 脑梗塞 未见报告及CT片 吸烟史 20支 天 饮酒史 半斤白酒 天 余未问及特殊病史 查体 T36 6 P68次 分R20次 分BP141 94mmHg专科查体 呼之能应 吐词清晰 时间 地点定向力 计算力正确 烦躁不安 双瞳等大等圆D 3mm 对光反射灵
3、敏 眼球运动到位 双侧额纹对称 双侧鼻唇沟对称 伸舌居中 四肢肌力5级 肌张力正常 双侧痛觉对症存在 深感觉检查正常 双侧腱反射 双侧巴氏征 颈阻可疑阳性 双下肢克氏征 辅助检查 一 头颅CT大脑镰上份密度略高 边界欠清 左侧额叶蛛网膜下腔走行区见少许条状高密度影 提示蛛网膜少许出血所致 请结合临床 脑干右侧可疑小片状稍低密度影 右侧额颞部内板下可疑薄层稍高密度影 不排除硬膜下血肿所致 二 头颅CTA 颈部CTA头颅CTA 颅内左侧椎动脉细小 颅内椎基底动脉稍迂曲 胸部及颈部动脉轻度粥样硬化 以左侧颈内动脉起始处危重 左侧大脑中动脉外侧列段起始处见血管发出部稍膨大 且彭大处见数条小血管分支发出
4、 颈部CTA 胸腺密度稍高 三 腰椎穿刺术患者脊柱外伤后有钢板未取出 未行腰穿 患者除电解质标本回示钾3 37mmol l 3 5 5 5mmol l 脑电图 心电图 腹部彩超 肝肾功 血常规 凝血功能 血气 大小便常规等相关检查均正常 诊断 一 定位蛛网膜下腔 二 定性1 头痛待诊 1 自发性蛛网膜下腔出血可能性大动脉瘤破裂出血 动静脉畸形破裂出血 其他 依据 患者中年男性 有剧烈头痛病史 头颅CT提示 左侧额叶蛛网膜下腔走行区见少许状稍高密度影 提示 蛛网膜下腔少许出血所致 查体 颈阻可疑阳性 双下肢克氏征 故考虑 需完善头颈部CTA等相关检查后明确诊断 2 高血压病 既往未发现高血压 入
5、院时血压稍高 需考虑 待进一步检测血压 鉴别诊断高血压脑出血患者头痛剧烈 入院时血压高 但头颅CT未见脑实质出血 故不考虑 治疗经过 2014 09 14入院立即予病危护理 吸氧 心电监护 血氧饱和度检测 畅通呼吸道 急查血常规 肾功 电解质 心肌酶谱 心电图 血气分析等辅查 予吡拉西坦营养脑细胞 萘普生止痛 尼莫地平预防脑血管痉挛 甘露醇控制颅内压 氨基己酸止血 苯巴比妥镇静 麻仁软通便 口服氯化钾补钾等对症支持治疗 患者生命体征平稳 密切观察患者瞳孔 意识以及病情变化 2014 09 15患者诉头痛稍有缓解 大小便正常 根据患者头颅CT结果急请脑外科会诊 考虑 自发蛛血 建议进一步CTA检
6、查 遵医嘱执行 治疗经过 2014 09 16患者诉头痛较入院时有所缓解 但仍感头痛 遵医嘱予以高乌甲素注射液止痛 尽快完善腰穿 排除颅内感染 患者头颈部CTA检查完成 未见活动性出血 继续目前治疗 嘱患者绝对卧床休息 避免用力咳嗽 排便 2014 09 17患者精神较前好转 食欲 睡眠可 头痛好转 二便正常 患者补充病史说脊柱外伤后有钢板未取出 暂缓腰穿 现患者病情有所好转 继续目前治疗 2014 09 19患者食欲 睡眠可 大小便正常 停病危 下病重 停尼莫地平20mg泵入 改用尼莫地平缓释片60mgbid 余治疗继续 蛛网膜下腔的解剖位置 蛛网膜下腔的解剖位置 人脑的表面有三层被膜 硬脑膜 蛛网膜 软脑膜蛛网膜是一层及其菲薄的膜 因其上面布满网状的血管而得名 蛛网膜与软脑膜之间的腔隙 称蛛网膜下腔 蛛网膜下腔的解剖位置 回到几个问题 了解了病人病情以及蛛网膜下腔出血解剖结构后 为我们简要介绍一下 蛛网膜下腔出血的概念 病因 临床表现 护理措施 谁 为我们简要介绍一下 脑膜刺激征分为哪几种 怎么检查 谁 为我们简要介绍一下 CTA检查及注意事项 谁 为我们简要介绍一下 为什么做腰穿能确诊蛛网膜下腔出血 腰穿后注意事项 脑脊液作用以及循环途径 谁 讨论
