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1、 医嘱书写签字规范 杨晓梅 医嘱内容 包括医嘱的日期 时间 护理级别 隔离种类 饮食 体位 各种检查和治疗 药物名称 剂量 用法 医师和护士的签名 医嘱种类 1 长期医嘱 指两次以上的定期医嘱 有效时间在24小时以上 医师注明停止时间后即失效 2 临时医嘱 指一次完成的医嘱 诊断性的一次检查 处置 临时用药 有效时间在24小时内 3 备用医嘱 又叫 预测医嘱 依病情需要 分长期备用医嘱 prn医嘱 和临时备用医嘱 sos医嘱 长期备用医嘱 有效时间在24小时以上 需由医师注明停止时间后方为失效 临时备用医嘱 仅在规定的时间内有效 过期尚未执行则失效 书写要求 1 药名用拉丁 英文 中文 不许用
2、化学分子式 2 用全药名或规定的缩写药名 不可用自编药名缩写 3 液体必须写浓度 合剂不用写浓度 4 药名前应标明剂型 但一般常用药可以省略 5 液体以毫升 ml 表示 固体以克 g 或毫克 mg 微克 ug 表示 以克为单位时 单位克可以省略 书写要求 6 药物名称 剂量 单位 用法的字体要一致 即用英文都用英文 用中文都用中文 不能中英文混合应用 7 每项医嘱前填写日期 时间 医嘱后签名 8 静脉给药数药并用时 先写溶药的溶剂名 后按主次顺序排写药名 用法另起一行 并注明滴数 9 凡试敏药物 应记录在临时医嘱单上 医生在药物后画以蓝色括号 试敏后用红色 表示 过敏 不过敏 例如 青霉素过敏
3、则表示为 青霉素 10 取消医嘱在医嘱执行时间栏里以红色标记 取消 字样 书写顺序 长期医嘱 第一项护理常规 如内科护理 儿科护理第二项护理级别 如一级护理 二级护理第三项饮食 如普食 半流食第四项病重病危 如一般疾病不用写第五项卧位 如半卧位 绝对卧床第六项特殊处理 如测Bp R P半小时一次 雾化吸入第七项各种药物 按静脉 肌肉 口服顺序书写 临时医嘱 按处理的时间顺序书写 重整医嘱 凡属更改过多或有效医嘱分散 为了一目了然 防止差错 应整理医嘱 在原医嘱下 用一红色横线隔开 表示上面的医嘱作废 并在红线下标注 重整医嘱 字样 按顺序整理未停止的医嘱 如系转科或手术时 应在最后一项医嘱下面
4、用红线表示以上医嘱作废 线下标明 转科医嘱 术后医嘱 及日期 医嘱的处理原则 先急后缓 先临时后长期 先执行后抄写 即先执行临时医嘱 再执行长期医嘱 最后转抄到医嘱单上 执行者签全名 处理方法 1 临时医嘱 医生直接写在临时医嘱单上 护士先将其转抄到各种临时治疗单或治疗卡上 需立即执行的临时医嘱应安排护士马上执行 注明执行时间并签全名 2 长期医嘱 医生直接写在长期医嘱单上 护士先将其分别抄至各种长期治疗单或治疗卡上 核对后签全名 3 长期备用医嘱 医生直接写在长期医嘱单上 需要时 护士每次执行后在临时医嘱单上记录 注明执行时间并签全名 处理方法 4 临时备用医嘱 医生直接写在临时医嘱单上 1
5、2小时内有效 执行后注明执行时间并签全名 过期未执行自动失效 由护士在该医嘱后用红笔注明 未用 两字 5 停止医嘱 医生直接在长期医嘱单相应医嘱的停止栏内注明日期 时间 签名 护士在各有关治疗单或治疗卡上注销该医嘱 写明停止日期 时间并签名 6 重整医嘱 长期医嘱调整项目较多时 以及病人转科 手术 分娩时 均需要重整医嘱 护士签名 1 长嘱 跟医生名字签在同一位置 中间用竖线连接 处理和核对者必须是两人 晚夜班互相核对 不可以自己双签 2 临嘱 药品类双签名 检查化验类单签名即可 同一时间同一类型间可签头尾 中间用竖线连接 头尾签名护士名字必须相同 晚夜间可自己双签 PPD签名时将名字签在前面 后面留给感染科护士来做PPD时执行签名 ST 必须逐个双签名 签名常见问题 1 不知道何处该双签 何处该单签2 PPD项目未单独签名 并留出感染科护士签名位置3 长嘱签名与医生不一致 或处理核对同一人签名4 st 项目未逐条双签5 下拉竖线头和尾的签名是不同的护士6 下拉竖线未用尺子 弯弯曲曲 不美观7 签名潦草 看不出名字
