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1、 脑室系统解剖及第三脑室病变常见手术入路 南昌大学第一附属医院神经外科徐春华 一 脑室系统解剖 侧脑室第三脑室第四脑室第五脑室第六脑室 体部 上角 下角 后角 上面观 第三脑室 中脑 脑桥 胼胝体 中脑水管与第四脑室 第四脑室底 菱形窝 第四脑室脉络丛 二 脑室的断层解剖 1 经透明隔的横断层 透明隔 侧脑室前角 侧脑室中央部 横断层 膝部 压部 尾状核 扣带回 扣带回 大脑镰 Verga腔 透明隔囊肿 透明隔腔 韦氏腔 Vergae 透明隔腔 又称第五脑室 位于侧脑室前角之间体部之间 出生后2个月消失 有12 15 不闭合韦氏腔 又称第六脑室 位于侧脑室体部之间 孕6月开始由后往前闭合 出生
2、时该腔闭合小于3mm 无症状 不需处理扩大 囊肿 张力 出现头痛 头晕 精神 癫痫等症状 可内镜下囊肿造口术 2 经室间孔的横断层 侧脑室三角 第三脑室 后钳 额上回 额中回 扣带回 透明隔 穹窿 侧脑室前角 前钳 尾状核头 室间孔 背侧丘脑 枕叶 上矢状窦 直窦 扣带回 大脑镰 经室间孔的横断层 3 经松果体的横断层 额上回 透明隔 豆状核 穹窿 第三脑室 侧脑室脉络丛 大脑大静脉 侧脑室三角 上矢状窦 额中回 额下回 背侧丘脑 侧脑室前角 尾状核 室间孔 距状沟 经松果体的横断层 4 经中脑的断层 额窦 扣带回 视交叉 大脑导水管 小脑 侧脑室下角 小脑幕 第三脑室漏斗隐窝 海马 经中脑的
3、横断层 经中脑的横断层 5 经第四脑室上部的横断层 第四脑室上部的横断层 6 第四脑室中部的横断层 三叉神经 脑桥 第四脑室 小脑中脚 横窦 小脑蚓 垂体 经第四脑室中部横断层 7 经第四脑室下部横断层 小脑扁桃体 第四脑室 前庭蜗神经 延髓 第四脑室下部横断层 脑桥 第四脑室 蝶窦 基底动脉 脑室的矢状断层 1 正中矢状断层 第三脑室 垂体 中脑水管 第四脑室 2 旁正中矢状断层 侧脑室 脑桥 尾状核 胼胝体 内囊膝 丘脑枕 中央沟 3 经内囊膝的矢状断层 尾状核 侧脑室 丘脑 海马 脑室的冠状断层 侧脑室前角 1 经侧脑室前角 透明隔 垂体 颈内动脉 第三脑室 2 经脑桥的冠状断层 侧脑室
4、中央部 脑桥 下角 海马 后角 3 经胼胝体压部 胼胝体压部 侧脑室三角区 小脑延髓池 第三脑室显微解剖 左右丘脑与下丘脑之间纵行的裂隙丘脑间联合横跨其中被下丘脑沟人为分为第三脑室上部与下部有6个壁构成 第三脑室显微解剖 上壁由位于室间孔和缰三角之间的是室管膜 软脑膜所形成的第三脑室脉络组织 位于两侧丘脑髓纹之间毗邻结构 穹窿 透明隔 胼胝体 扣带回等 第三脑室显微解剖 下壁第三脑室底 主要由下丘脑构成 由视交叉 漏斗 灰结节 乳头体毗邻结构 交叉池 桥池 脚间池 环池等 第三脑室显微解剖 前壁由穹窿柱 前联合和终板构成毗邻结构 透明隔 胼胝体嘴 胼胝体下区等 第三脑室显微解剖 后壁上部为缰联
5、合 松果体 后联合 下部大部分是大脑脚的前端 毗邻结构 胼胝体压部 大脑大静脉池 四叠体池 第三脑室显微解剖 侧壁主要由背侧丘脑内侧面构成 约占侧壁上2 3 前下方由下丘脑和底丘脑构成 两侧壁间借丘脑间联合连接 有30 人缺如 第三脑室显微解剖 动脉后交通动脉发出穿支供应丘脑 下丘脑 底丘脑和内囊 脉络膜前动脉分支供应苍白球 内囊 中脑大脑前动脉 前交通动脉发出穿支供应下丘脑 穹窿和纹状体大脑后动脉第一段发出丘脑穿动脉供应第三脑室后部和其侧壁 第三脑室显微解剖 静脉深部静脉系统与第三脑室关系密切 丘纹静脉 隔静脉 双侧大脑内静脉 沿第三脑室顶向后走行 胼胝体压部下方 大脑大静脉 基底静脉 直窦
6、静脉系统是手术中应保护的结构 第三脑室常见病变 第三脑室区手术入路 经终板入路经室间孔入路经脉络裂入路后纵裂经胼胝体入路枕部经小脑幕入路 Poppen入路 幕下小脑上入路 krause入路 经胼胝体 透明隔 穹窿间入路 手术入路示意图 透明隔穹窿间入路 额下入路 后纵裂经胼胝体 Krause Poppen 透明隔穹窿间入路 经室间孔入路 经终板入路 构成三脑室前壁前2 3的一层薄软白质 位于两次视束之间 前界 视交叉前缘中点 后界为前联合下缘中点 经终板可进入三脑室前部优点 1 扩大视交叉后方暴露范围 2 暴露下丘脑充分 3 对突入第三脑室肿瘤 利于处理与肿瘤粘连的脉络丛及大脑内静脉等结构 4
7、 切开受压变薄的终板 损伤小 经终板入路 缺点 1 经额底入路造成额窦开放 增加感染风险 2 肿瘤体积大势 损伤视神经 视交叉及视束风险 3 双侧额底入路可造成嗅神经损伤 经室间孔入路 室间孔 丘脑和穹窿之间的管状结构 连于侧脑室和第三脑室适用于第三脑室前部 中部病变经皮质前侧脑室 室间孔入路 适用于脑室扩大 缺点术后癫痫及肢体功能障碍 经胼胝体前侧脑室 室间孔入路 缺点 术后定向力障碍避免切断两侧穹窿柱 以免严重记忆障碍 经脉络裂入路 脉络膜裂是胚胎发育过程中脉络襞突入侧脑室构成脉络丛时形成的自然裂隙 脉络丛附着处 适用于第三脑室中后部肿瘤切除优点 手术损伤小 术野显露好 后纵裂经胼胝体入路
8、 1921年 Dandy首先使用Galen静脉上方 胼胝体压部区域肿瘤可采用手术要点 人字缝标志点 朝向鼻根部的方向作为入路方向1965 Suzuki 11 13例出现不同程度偏瘫 分析是中央静脉损伤所致 枕部经小脑幕入路 Poppen入路 1966 Poppen最先采用1971 Jemieson改进适合于松果体区肿瘤 以小脑幕缘为中心或高于小脑幕缘的肿瘤手术要点 俯卧位 头偏向患侧15 翻向枕部马蹄形切口 暴露横窦及乙状窦 抬起枕叶 直窦旁开1cm切开小脑幕至天幕缘 暴露四叠体池 切除肿瘤 脑压高时可作同侧枕角穿刺 幕下小脑上入路 krause入路 1926年 Krause首先采用 坐位枕下
9、后正中开颅适用于第三脑室后部 松果体区向两侧生长的肿瘤 不需牵拉枕叶 无视力视野障碍风险手术要点 坐位 上方暴露横窦 窦汇区 切断小脑半球上面回流至横窦及乙状窦桥静脉 脑压板上下分别牵拉 暴露四叠体池 经胼胝体 透明隔 穹窿间入路 1982 Apuzzo 首先采用 国内马振宇 切除儿童第三脑室及松果体区肿瘤 术后并发症少手术要点 后界冠矢点 向前5 6cm 内侧暴露矢状窦边缘 硬膜中线翻开 向双耳连线方向垂直分离纵裂 找到胼周动脉 置入1cm脑压板 切开胼胝体2cm达透明隔间腔及穹窿间进入第三脑室 经胼胝体 透明隔 穹窿间入路 Apuzzo认为 骨瓣的后缘受到皮层引流静脉的影响 骨瓣越靠后对三
10、脑室暴露越好 但同时增加了运动区损伤风险 冠状缝前5cm几乎没有引流静脉 越后静脉越多 严重影响手术暴露一般解剖定位 冠状缝位于鼻根后13cm 中央沟位于冠状缝后大约50mm 范围36 55mm 经胼胝体 透明隔 穹窿间入路 优点 1 达第三脑室最近 2 直视下操作 向前 后及两侧扩展 可看到两侧重要结构 3 可显露充分 可暴露第三脑室前 中 后的较大肿瘤 4 对丘脑 丘纹静脉 大脑内静脉无损伤 减少术后偏瘫 昏迷 记忆力减退 缄默症的发生 总结 第三脑室是一个比较特殊手术区域 需要良好的解剖知识和显微外科技巧手术入路选择不能一概而论 应根据肿瘤大小 生长方向及术者个人的手术习惯来选择 Cas
11、ereport 中年女性 头晕5年 加重2个月PE 无明显阳性体征辅助检查 MRI 术前MRI 经额中回入路 术后复查病理报告 脑膜瘤 患者恢复良好 无神经功能障碍 神经外科常见操作 侧脑室穿刺术 一 适应征 1 诊断性穿刺 1 脑室造影 2 采集脑脊液标本作化验 3 鉴别脑积水的类型 即作脑室和腰椎双室穿刺 用染料测试两者是否相通 方法 将染料 对神经组织无损伤 如PSP与靛胭脂注入侧脑室内 如果染料能出现在腰椎穿刺的CSF中 表明脑积水属交通性 反之为阻塞性 2 治疗性穿刺 1 暂作脑室引流 暂时缓解颅内压 特别对枕大孔疝是一种急救性措施 2 开颅手术时或手术后用以降低颅内压 3 脑室内注
12、入药物以治疗颅内感染 或恶性肿瘤蛛网膜下腔转移 特别是白血病 4 脑室内有瘀血急需清除者 5 作脑脊液分流手术 放置各种分流导管 二 禁忌征 1 穿刺部位有明显感染者 2 有大脑半球血管畸形或血供丰富的肿瘤时 3 脑室穿刺必须十分慎重 蛛网膜下腔出血者由于出血来源不明 为了避免穿刺损伤引起出血和致感染 除了急救外 一般不作脑室穿刺 4 有明显出血倾向者禁作脑室穿刺 5 广泛性脑水肿 脑室狭小者 三 操作方法与应用范围 1 额入法 穿刺侧脑室前角 常用 1 应用范围 常用于脑室造影和急救性引流 2 方法 仰卧位穿刺点 发际上2 5cm 中线旁开2 2 5cm 或发际内或冠状缝前2cm 中线旁开2
13、 5cm 手术示意图 深度 5 5 5cm方向 与矢状面平行 对准两外耳道连线 优点 为侧脑室额角较大 易刺中 无脉络丛 便于作脑室持续外引流术 但该处皮质血管较多 大脑半球肿瘤时额角移位较多 到使穿刺困难 2 枕入法 穿刺侧脑室的三角区 1 应用范围 常用于脑室造影 脑室一枕大部分流术和后颅窝手术及手术后作持续脑脊液引流 2 方法 侧卧位穿刺点 枕外粗隆上方4 7cm中线旁开3cm方向 与矢状面平行 对准眉嵴深度 5 6cm 优点 侧脑室三角区最大 易刺中 发生移位机会不多或不严重 且该处皮质血管少 但可能伤及脉络丛而引起出血 作脑室持续外引流时 头易将引流管压瘪致不通畅 伤口易受压 3 侧
14、入法 穿刺侧脑室三角区 1 应用范围 侧脑室腹腔分流术 2 方法 仰卧位 患者垫肩穿刺点 耳屏最高点上方3 后方4 5cm方向 垂直骨面 到达脑室后对准对侧眶上缘深度 10 11cm 优点 侧脑室三角区最大 易刺中 发生移位机会不多或不严重 且该处皮质血管少 缺点 方向不对易到颞角 或到侧脑室体部 经眶穿刺法 侧脑室额角底部 经前囟法 适用于前囟未闭的婴幼儿 三 注意事项与并发症的防治 1 引流装置的最高点应高于侧脑室前角水平面15 20cm左右 使颅内压维持在稍高于正常范围 2 颅内压过高时脑脊液不可一时引流过多过快 防止脑组织塌陷 导致颅内或脑室内出血 或后颅凹占位病变引起小脑幕裂孔上疝 3 严格无菌操作 防止感染 引流瓶和引流管应隔日消毒或更换 4 注意引流是否通畅 如引流管阻塞 应找出原因和及时处理 否则可迅速出现高颅内压意外 如引流管被血块或脑组织堵塞 可试用少量生理盐水轻轻冲洗 不能解除时应及时更换引流管 5 引流持续时间一般为一周左右 不超过14天 故应抓紧时机及早进一步进行检查和处理 6 拔除引流管前应先试行夹管1 2天 观察病人能否适应 拔管后应防止脑脊液漏以避免感染的发生 谢谢
