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1、闭合性胫骨平台骨折（胫骨平台骨折闭合复位内固定术）临床路径一、闭合性胫骨平台骨折（胫骨平台骨折闭合复位内固定术）临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为闭合性胫骨平台骨折（ICD-10 S82.1） 行胫骨平台骨折闭合复位内固定术(ICD-9-CM-3：79.16004、79.16006、79.16012) （二）诊断依据全国高等医药教材建设研究研究会规划教材 外科学（人民卫生出版社，2010年第2版）、实用骨科学（人民军医出版社第4版，2012年）1.病史：外伤史。2.体检有明确体征：患侧膝关节肿胀、疼痛、活动受限。3.辅助检查：膝关节X线片显示胫骨平台骨折。（三）选择治疗方案的依据。全
2、国高等医药教材建设研究研究会规划教材 外科学（人民卫生出版社，2010年第2版）、实用骨科学（人民军医出版社第4版，2012年）1.明显移位的关节内骨折。2.能够耐受手术，无手术禁忌症。（四）标准住院日：13-21天（部分病人患侧膝关节严重肿胀，需要等待2周方能手术）。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10 S82.101。2.外伤引起的单纯、新鲜胫骨平台闭合性骨折。3.排除病理性胫骨平台骨折。4.当患者合并其他疾病诊断，但住院期间无需特殊处理也不影响第一诊断临床路径实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）3-6天。1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪常规;（2）
3、肝肾功能、电解质、血糖；（3）凝血功能、CRP、D-二聚体;（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）胸片、心电图；（6）膝关节正侧位X线片；（7）膝关节三维重建CT（8）下肢动静脉彩超；2.可选检查项目：（1）PCT、IL-6；（2）胸部CT、（3）膝关节MRI、（4）心脏彩超、肺功能（高龄或既往有心、肺病史者）；（5）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。（七）选择用药。1.预防性抗菌药物选择与使用时机：按照按照抗菌药物临床应用指导原则（国卫办医发201543号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议术前使用第一、二代头孢菌素：头孢唑啉1.0 术前30min
4、ivgtt 一次；或头孢呋辛 1.5 术前均30min ivgtt 一次。手术时间3h，可加用一次抗菌素 2.预防静脉血栓栓塞症处理：参照中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南。（八）手术日为住院第4-7天。1.麻醉方式：全麻或腰麻。2.手术方式：胫骨平台骨折切开复位+内固定术3.手术内植物：接骨板、螺钉、髓内钉，必要时植骨 。4.输血：视术中出血情况而定。（九）术后住院恢复5-14天。1.必须复查的检查项目：血常规、膝关节正侧位片。 2.必要时查凝血功能、肝肾功能、电解质、D-Dimer、双下肢深静脉彩超。3.术后处理：（1）抗菌药物：按照按照抗菌药物临床应用指导原则（国卫办医发201543
5、号）执行。建议术后继续头孢唑啉1.0 ivgtt 一次；或头孢呋辛 1.5 ivgtt 一次；（2）术后镇痛：参照骨科常见疼痛的处理专家建议；（3）术后康复：以主动锻炼为主，被动锻炼为辅。（十）出院标准。1.一般情况良好，体温正常，手术切口愈合良好，炎症指标未见明显异常，X片示骨折复位及内固定物位置良好。2.没有需要住院处理的并发症或合并症。（十一）变异及原因分析。1. 围手术期并发症：骨筋膜室综合征、深静脉血栓形成、伤口感染等造成住院日延长和费用增加。2.手术效果不满意，需进一步治疗。3.术后原伴随疾病控制不佳，需请相关科室会诊，进一步诊治。4.患者及家属暂时拒绝检查或手术治疗。5.内植物的
6、选择：由于骨折类型不同，使用不同的内固定材料，可能导致住院费用存在差异。（十二）费用标准:20000元（除外内固定材料）。二、闭合性胫骨平台骨折（胫骨平台骨折闭合复位内固定术）临床路径表单适用对象：第一诊断为闭合性胫骨平台骨折（ICD-10 S82.1） 行胫骨平台骨折闭合复位内固定术(ICD-9-CM-3：79.16004、79.16006、79.16012)患者姓名： 性别： 年龄： 科别： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日13-21 天日期住院第1-4天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 上级医师查房 初步诊断和治疗方案 完成住院志、首次病程、上级医师查
7、房等病历书写 开检查、化验单 临时患肢石膏/牵引固定 完成必要的相关科室会诊重点医嘱长期医嘱 骨科科护理常规 二级护理 饮食 租用临时卧具 测血压、脉搏 bid（可选） 测微量血糖（可选） 止痛（可选） 患者既往基础用药临时医嘱 血、尿、粪常规；凝血功能；感染性疾病筛查；肝肾功能、电解质、血糖 胸片、心电图 膝关节正侧位X线片 患侧膝关节CT/三维重建检查、膝关节MRI、超声心动（视患者情况而定） 镇痛等对症处理主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 防止皮肤压疮护理 观察患者病情变化 心理和生活护理病情变异记录 无 有，原因：1. 2.护士签名医师签名日期住院第5天（术前）住院
8、第6天（术日）主要诊疗工作 上级医师查房，根据化验及相关检查结果，对患者的手术风险进行评估和决定手术方案 完成术前准备 完成术前小结等病历书写 向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时） 麻醉医师查房并向患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书 手术 向患者及或家属交代手术过程概况及术后注意事项 术者完成手术记录 完成术后病程 上级医师查房 麻醉医师查房 观察有无术后并发症并做相应处理重点医嘱长期医嘱 骨科科护理常规 二级护理 饮食 租用临时卧具 测血压、脉搏 bid（可选） 测微量血糖（可选） 止痛（可选） 患
9、者既往基础用药临时医嘱 拟明日行“胫骨平台骨折闭合复位内固定术” 麻醉会诊 术前12小时禁食8小时禁饮 术前备皮 术前导尿 术前灌肠 交叉配血 术中透视 术前准备预防使用抗菌药物长期医嘱 术后医嘱 骨科护理常规 联合腰麻术后护理常规 一级护理 术后禁食6小时后转普食 持续心电监护 测BP P R SaO2 q1h 吸氧 prn、吸痰 prn 注意手术切口渗血、患肢末梢血运 会阴部护理 引流计量（术腔；可选） 可选：止痛、预防应激性溃疡、雾化化痰、抗凝、激素、营养支持临时医嘱 术后预防使用抗菌药物 术后复查血常规、急诊生化、预约膝关节X线片（胫腓骨正侧位或膝关节正侧位片）及下肢动静脉血管彩超 术
10、后用药：止痛、预防应激性溃疡、雾化化痰、抗凝、激素、营养支持主要护理工作 做好备皮等术前准备 提醒患者术前禁食水 术前心理护理 观察患者病情变化并及时报告医生 术后心理与生活护理病情变异记录 无 有，原因：1. 2. 无 有，原因：1. 2.护士签名医师签名日期住院第7-20（术后第1-14天）住院第21天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 完成常规病程记录 观察伤口、引流量、体温、生命体征情况等并作出相应处理 拔除引流管，伤口换药 指导患者功能锻炼 摄患侧膝关节正侧位片 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 完成出院志、病案首页、出院诊断证明
11、书等所有病历资料 向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如：复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱 术后医嘱 骨科护理常规 联合腰麻术后护理常规 一级护理 术后禁食6小时后转普食 持续心电监护 测BP P R SaO2 q1h 吸氧 prn、吸痰 prn 注意手术切口渗血、患肢末梢血运 会阴部护理 引流计量（术腔；可选） 可选：止痛、预防应激性溃疡、雾化化痰、抗凝、激素、营养支持临时医嘱 术后预防使用抗菌药物 术后复查血常规、急诊生化、预约膝关节X线片（胫腓骨正侧位或膝关节正侧位片）及下肢动静脉血管彩超 术后用药可选：止痛、预防应激性溃疡、雾化化痰、抗凝、激素、营养支持出院医嘱： 出院带药 嘱 日后拆线换药（根据出院时间决定） 一月后门诊复查 如有不适，随时来诊主要护理工作 观察患者病情并做好引流量等相关记录 术后心理与生活护理 指导患者术后功能锻炼 指导患者办理出院手续 出院宣教病情变异记录 无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名
