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1、第八节新生儿溶血症 2020 5 17 1 新生儿溶血症是指母婴血型不合而引起的同种族免疫性溶血 我国以ABO血型不合多见 Rh D 因子不合次之 2020 5 17 2 一 病因当胎儿所具有的血型抗原为母亲所缺乏时 此抗原可在孕期尤其在分娩时进入母体产生相应的抗体 抗体可经胎盘进入胎儿血循环与红细胞上相应抗原结合发生凝集反应 溶血 临床表现均由溶血引起 一 ABO血型不合1 临床上最多发生在母 O 型 子 A 或 B 型2 40 50 发生于第一胎自然界广泛存在着类似A或B血型物质 某些植物 寄生虫或细菌中 O 型母亲通常在妊娠前即已接触过A B血型物质抗原的刺激 故产生了相应的抗A 抗B的
2、抗体 二 Rh血型不合1 Rh血型有6种抗原 Dd Ee Cc Rh溶血病仅指母亲红细胞缺乏D抗原 Rh阴性 胎儿具有D抗原 Rh阳性 时的溶血病2 Rh溶血病往往第一胎不发病 Rh溶血病只能由人类的红细胞作为抗原刺激 才能产生免疫性抗体 Rh 胎儿的红细胞进入Rh 的母体 较多发生在妊娠末期或临产胎盘剥离时 因此当第一胎娩出时 仍处在免疫反应的潜伏阶段 到产生IgG时 胎儿已娩出 故第一胎一般不发病 但若孕母在妊娠前曾接受过Rh 的血 则第一胎有可能发生 2020 5 17 5 二 临床表现 症状轻重与溶血程度基本一致 Rh溶血病症状较ABO溶血病严重 一 黄疸 Rh溶血病于生后24小时内出
3、现黄疸并迅速加重 ABO溶血病第2 3天出现者更多 与生理性黄疸相同 血清胆红素以未结合胆红素为主 2020 5 17 6 二 贫血 轻重不一 严重者心衰轻度Hb 140g L重度Hb 80g L 三 肝脾肿大 四 胆红素脑病 未结合胆红素升高时易通过血 脑屏障导致胆红素脑病 核黄疸 2020 5 17 7 胆红素脑病的临床表现早期 嗜睡 喂养困难 拥抱反射 或消失 肌张力 痉挛期 发热 凝视 肌张力 惊厥 角弓反张 前囟隆起 脑性尖叫 恢复期 病情逐渐好转后遗症期 手足徐动 智力障碍 听力 眼球运动障碍 牙釉质发育不良 2020 5 17 8 三 实验室检查 一 检查有无溶血 RBC Hb
4、Ret 血涂片可见有核红细胞 血清未结合胆红素 二 父 母 婴血型鉴定 证实有血型不合存在 三 血清学检查改良抗人球蛋白试验 阳性可确诊 抗体释放试验 阳性 诊断溶血病的可靠依据 四 诊断 一 产前诊断 1 凡既往有不明原因死胎 流产 新生儿重度黄疸史的孕妇及其丈夫 均应鉴定ABO血型和Rh血型 不合者进行孕妇血清抗体测定 2 孕妇血清中IgG抗A或 B 抗体 1 64提示有可能发生ABO溶血病 3 Rh 孕妇在妊娠16周时应检测血清中Rh血型抗体作为基础值 以后每2 4周检测一次 若抗体效价上升 则提示可能发生Rh溶血病 2020 5 17 10 四 诊断4 亦可用分光光度计测定羊水光密度
5、光密度随羊水中胆红素升高而升高 并可进一步用B超检查胎儿水肿情况 二 生后诊断 新生儿出生后黄疸出现早且进行性加重 有母子血型不合 改良抗人球蛋白试验及抗体释放试验有一项阳性即可诊断 2020 5 17 11 五 鉴别诊断 一 先天性肾病 水肿 低蛋白血症 蛋白尿 但无黄疸 肝脾肿大 二 新生儿贫血 双胞胎的胎间输血或胎 母间输血可引起新生儿贫血 但无黄疸血型不合及溶血试验阳性 三 生理性黄疸ABO溶血病可仅表现为黄疸 易与生理性黄疸混淆 但无血型不合 血清学检查阴性 2020 5 17 12 六 预防1 Rh 孕妇在娩出的Rh 婴儿3天内应肌注抗RhDIgG300ug 此剂量至少中和10ml
6、胎血 以避免孕妇被致敏 2 Rh 妇女在流产 羊膜穿刺后 产前出血或宫外孕 输过Rh 血时 也应用同样剂量预防 七 治疗 把住三关 第一关 生后1天内 立即用压缩红细胞换血以改善胎儿水肿 禁用清蛋白 以免增加血容量 加重心衰 第二关 2 7天 降低胆红素 防止核黄疸 第三关 2周 2月 纠正贫血 2020 5 17 14 一 产前治疗 提前分娩 宫内输血或血浆置换术 也可令孕妇在预产期前1 2周口服苯巴比妥等肝酶诱导剂 以减轻胎儿黄疸 二 产后治疗 1 光照疗法 未结合胆红素经光照后可氧化水解为一种水溶性物质 由肠道排泄 以蓝光作用最强 注意事项 1 两眼需用黑布或黑纸保护 除外阴外 尽量使皮
7、肤裸露 2 光照时间 轻者持续1 2天 重者3 4天 3 补液足够 测体温每4h 4 副作用 发热 皮疹 大便稀 5 光照疗法指征 足月儿血清胆红素 15mg dl 早产儿 12mg dl 出生体重越低 指征越宽 生后24小时内出现黄疸者 宜尽早光疗 2020 5 17 16 2 药物治疗 清蛋白或血浆 增加与未结合胆红素结合 减少核黄疸的发生 清蛋白1g kg 次 血浆每次25ml QD直至黄疸减轻 纠正代谢性酸中毒 5 NaHCO 3 5ml kg 纠酸 有利于胆红素与清蛋白联结 肝酶诱导剂 苯巴比妥 尼可刹米 3 换血疗法 符合下列条件之一者即应进行 产前已明确诊断 出生时脐血总胆红素
8、68mmol L 4mg dl Hb12umol L 0 75mg dl 胆红素已达到342umol L 20mg dl 不论血清胆红素水平高低 已有胆红素脑病的早期表现 早产儿 合并缺氧 酸中毒者 或上一胎溶血严重者 适当放宽指征 2020 5 17 18 血源的选择和换血量 1 Rh不合溶血症 采用Rh血型与母亲血型相同 ABO血型与患儿相同的供血 2 ABO不合溶血症 采用AB型血浆和O型红细胞的混合血 3 换血量一般为患儿全血量的2倍 约150 180mg kg 第十二节新生儿败血症 2020 5 17 20 新生儿败血症系指细菌侵入新生儿血液循环生长繁殖并产生毒素造成的全身感染 其发
9、病率及死亡率较高 尤其是早产儿 2020 5 17 21 一 病因1 病原菌 葡萄球菌属最常见 主要为金黄色葡萄球菌 大肠杆菌次之 近年厌氧菌 真菌及复合菌感染有增加趋势 2 感染途径 产前 产时感染途径与新生儿肺炎相同 发病早 3天 以G 杆菌为主 产后感染主要感染途径 常见细菌经皮肤 粘膜 脐部 呼吸道或消化道等侵入尤其以脐部多见 医源性感染 发病较晚 3天或更晚 以G 球菌为主 3 解剖生理特点 易感因素 特异性与非特异性免疫能力均低下 非特异性免疫 脐部未愈合时成为细菌的天然侵入门户皮肤粘膜薄嫩 单核 吞噬细胞系统吞作用弱 血清补体浓度低 中性粒细胞的调理 趋化及吞噬功能差 特异性免疫
10、 IgA IgM不能通过胎盘体内水平低 易患G杆菌感染 SIgA低易患呼吸道及消化道感染 2020 5 17 23 二 临床表现早发性 1周内起病 感染发生在宫内或产时 多在24小时内出现呼吸窘迫与非特异性症状 晚发性 多发生在出生后 细菌大多由人群 母亲 医务人员 和污染器械传播 以金黄色葡萄球菌及绿脓杆菌多见 1 起病时无特异性症状精神 食欲欠佳 哭声减弱 发热或体温不升等症状明显时 病情已较重 精神萎靡 嗜睡 不哭 不吃 不动 面色欠佳 2 如发现以下较特殊的表现常提示败血症的可能 病理性黄疸 可为败血症的唯一表现 全身感染中毒表现 肝脾肿大 出血倾向 甚至休克 其他感染灶 中毒性肠麻痹
11、 脓尿 深部脓肿 化脓性关节炎 骨髓炎 脑膜炎 发病前可有脓皮病 甲沟炎 脐炎 或眼部炎症 2020 5 17 25 三 实验室检查 一 WBC 或 若WBC 5 10 L 中性粒细胞中杆状核所占比例 0 16 粒细胞内出现中毒颗粒或空泡 Pt 100 10 L 有诊断价值 二 细菌培养血培养可有细菌性生长 用药前作 症状明显者即使细菌培养为阴性亦不能排除本病 新生儿败血症 新生儿溶血病 细菌在血循环中生长并产生毒素造成的新生儿全身性感染 母子血型不合引起的新生儿同族免疫性溶血 1 病原菌 大肠杆菌 金葡菌 宫内及分娩时感染G 杆菌 产后感染G 球菌2 感染途径 产前 产时感染同新生儿肺炎 产
12、后感染主要为皮肤 粘膜 脐部感染3 易感因素 当胎儿所具有的血型抗原恰为母亲所缺乏时 此抗体可在孕期尤其在分娩时进入母体产生相应抗体 此中IgG抗体可经胎盘进入胎儿血液循环与红细胞上相应抗原结合发生凝集反应 溶血 有ABO血型不合 Rh血型不合溶血 定义 病因 2020 5 17 27 2020 5 17 1 起病时无特征性2 感染病史 感染灶3 全身感染中毒症状4 病理性黄疸 临床表现均因溶血引起 贫血黄疸 心衰 水肿 肝脾肿大 核黄疸 1 血培养 确诊 但 不排除诊断 2 WBC 或 但N 核左移 中毒颗粒 Hb Pt 3 CRP ESR 1 检查有无溶血 RBC Hb Ret 有核红细胞
13、 血清未结合胆红素 2 母子血型鉴定 ABO血型 Rh血型 3 血清特异性抗体检查 1 关键在于控制感染 应早期 联合静脉给药 疗程足够 7 14天 2 护理及支持疗法3 对症治疗 1 降低血清胆红素 换血 光疗 2 药物 白蛋白 酶诱导剂 碳酸氢钠 临床表现 实验室检查 治疗 28 四 诊断本病症状缺乏特异性 早期诊断有一定困难 凡遇有母亲孕期 小儿产时 产后有感染病史都应提高警惕 一旦出现精神 食欲 体温改变即应考虑本病 如出现黄疸 淤点 肝脾肿大则败血症更有可能 应作血培养 确诊有赖于病原菌或病原菌抗原的检出 2020 5 17 29 五 治疗 一 抗菌治疗 治疗的关键 病原菌未明确 青霉素 第三代头孢菌素 具体方案可结合流行病特点和耐药菌株情况决定 可参考表5 5 新生儿使用抗菌药物的原则 1 早用药2 尽量静脉给药3 给药次数宜减少 肝肾功能不全 1周1次 8 12h4 疗程足 一般10 14天有并发症者治疗3周以上5 注意药物毒副作用 菌必治 复达欣易影响凝血机制 使用时警惕出血发生 6 联合用药 2020 5 17 31 二 护理及支持疗法 保证充足的热量维持水电解质平衡 必要时新鲜全血 血浆 免疫球蛋白 三 对症治疗 纠正低氧血症 治疗惊厥 脑水肿 高胆红素血症 即时清除局部病灶 脐部 皮肤感染灶 粘膜溃烂或其他部位化脓病灶
