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1、血流动力学监测 ICU 曲彦 血流动力学监测 概念 研究血液在心血管系统中流动的一系列物理学问题 即容量 阻力 压力之间的关系 三者之间遵循欧姆定律即BP CO SVR 血流动力学监测分类 无创伤性和创伤性两大类终极目的 不仅仅是血动力学改善而是组织灌注改善 内容概要 有创肺动脉压监测 Swan Ganz导管 有创动脉血压监测中心静脉压监测脉波指示剂连续心排血量监测 PiCCO技术 心阻抗血流图超声多普勒技术微循环监测 一 有创肺动脉压监测 Swan Ganz导管 及临床应用 适应证 血流动力学不稳定测定混合静脉血氧饱和度 肺动脉血 心脏起搏 带有起搏功能的肺动脉导管 诊断应用 肺水肿的鉴别诊
2、断休克的鉴别诊断肺动脉高压心包填塞急性二尖瓣关闭不全右室梗死 指导治疗 指导液体量的管理调节肺水肿时的液体平衡降低充血性心衰患者的前负荷维持少尿型肾衰患者液体平衡指导休克治疗指导血容量的调整和液体复苏 指导治疗 调节正性肌力药和血管扩张药的剂量增加组织的氧输送机械通气时调节容量和正性肌力药 Swan Ganz导管的绝对禁忌证 在导管经过的通道上有严重的解剖畸形 导管无法通过或导管的本身即可使原发疾病加重 如右心室流出道梗阻肺动脉瓣或三尖瓣狭窄肺动脉严重畸形法乐氏四联症等 Swan Ganz导管的相对禁忌证 1 肝素过敏 2 细菌性心内膜炎或动脉内膜炎 活动性风湿病 3 完全性左束支传导阻滞 4
3、 严重心律失常 尤其是室性心律失常 5 严重的肺动脉高压 Swan Ganz导管的相对禁忌证 6 各种原因所致的严重缺氧 7 近期置起搏导管者 施行PAC插管或拔管时可将起搏导线脱落 8 严重出血倾向或凝血障碍 如溶栓和应用大剂量肝素抗凝 9 心脏及大血管内有附壁血栓 10 疑有室壁瘤且不具备手术条件者 Swan Ganz导管置管技术 插管途径的选择 临床上以右颈内静脉穿刺插管最为常用 Swan Ganz导管置管技术 穿刺点 在以锁骨为底 胸锁乳突肌胸骨头附着点为内侧缘 锁骨头附着缘为外侧缘所围成的动脉三角的顶点 Swan Ganz导管置管技术 用带套管的穿刺针与皮肤呈30 45 角 朝向同侧
4、乳头或髂前上棘方向行负压穿刺 见到暗红色回血既进入颈内静脉 Swan Ganz导管置管技术 抽出针头保留套管 将导丝从套管中送入颈内静脉 Swan Ganz导管置管技术 将导管鞘套在静脉扩张器外 通过导丝送入 退出导丝及静脉扩张器 保留导管鞘 Swan Ganz导管置管技术 通过导管鞘插入Swan Ganz导管 成人7号 小儿5号 Swan Ganz导管置管技术 Swan Ganz导管进入20cm左右即可进入右房 Swan Ganz导管置管技术 将导管与测压装置联结 监视器上可以显示右房压力及其波形 压力波动幅度大约在0 8mmHg 将导管继续前送 至出现右室压力波形 深度30 35cm 右室
5、收缩压为达25mmHg 舒张压为0 5mmHg Swan Ganz导管置管技术 气囊充气1 0 1 5ml后导管继续前行直至出现肺动脉 PAP 压力波形 深度40 45cm PAP收缩压为15 25mmHg 舒张压为5 15mmHg Swan Ganz导管置管技术 导管继续推进直至出现肺动脉嵌入压 PAWP 深度50 55cm PAWP为5 12mmHg Swan Ganz导管置管技术 开放气囊 观察能否转换为PAP压力和波形 如能则说明导管位置适当 如不能则应将导管适当后撤 直到PAP压力和波形出现为止 然后再将气囊充气 如无PAWP波形 再将导管适当推入 直至在某一位置上PAP和PAWP均
6、能显示为止 Swan Ganz导管置管技术 主要并发症及防治 心律失常 发生率达30 以上 多为偶发或阵发性室性心律失常 可出现持续性右束支传导阻滞 室颤 心跳骤停 注意插管手法轻柔 迅速 导管顶端进入右心室后应立即将气囊充气 应预先准备好相应的治疗和抢救装备 主要并发症及防治 心律失常 如果出现心律失常应立即将导管退出少许 心律失常一般可以消失 如果室性心律失常仍然存在 可经静脉给予利多卡因1 2mg kg 对于治疗无效的顽固性心律失常应该终止导管置入 主要并发症及防治 导管打结 插管时应注意避免一次将导管插入过多 注意压力波形变化 如果已经超过预计深度10cm以上 仍然未出现相应的压力波形
7、 应将导管退回至原位重新置入 在X线直视下进行操作可以有效地防止导管的打结 退管困难时 可注入冷盐水10ml 退管时必须将气囊排空 若打结不能解除 由于导管的韧性较好 能将打结拉紧 然后轻轻退出 主要并发症及防治 肺动脉破裂 常发生在高龄 低温 肺动脉高压的病人 女性较多见 脉破裂的主要原因包括 导管插入过深 导管较长时间嵌顿 肺动脉高压 肺动脉破裂的常见临床表现为突发性咯血 多为鲜红色 量多少不等 有时还可能出现血胸 如果是大量咯血 应立即进行气管插管 首选双腔气管插管 保证气道通畅 同时补充血容量 必要时应及时进行手术治疗 主要并发症及防治 肺栓塞 主要原因 防止方法 每次气囊充气时间不能
8、持续超过30秒 放气时应尽量将气体放尽 持续监测肺动脉压力波形 及时调整导管位置 用肝素盐水冲洗导管 可防止静脉血栓 如已知病人原有心内附壁血栓 应慎用Swan Ganz导管 深静脉血栓形成 原有附壁血栓脱落 导管对肺动脉的直接损伤 导管长时间在肺动脉内嵌顿 主要并发症及防治 气囊破裂 多见于肺动脉高压和重复使用气囊的患者 应注意检查和保护气囊 导管储藏的环境不宜 25 在高温中乳胶气囊易破裂 从盒内取出及剥开塑料外套时需轻柔 充气容量不要 1 5ml 间断和缓慢充气 主要并发症及防治 感染 应严格遵守无菌原则 导管穿过皮肤的部位应每天消毒 并更换无菌敷料 尽可能减少或避免经Swan Ganz
9、导管注入液体的次数 导管保留时间一般不超过72h 漂浮导管在危重病的应用 1 低血容量的观察2 肺充血的诊断3 心衰的临床及血流动力学分型4 急性心肌梗死的评估 1 低血容量的观察 低血容量状态时 心脏指数 右房压 肺动脉压和PAWP均趋下降但在心肌收缩力或左室壁顺应减弱者 LVEDP LAP及PAWP升高时 右房压可仍在正常范围内 故此时右心房不能反映左心情况 因此 应通过心脏指数和PAWP的动态监测来指导纠治循环容量的改变 1 低血容量的观察 当补充容量后 PAWP回升至正常范围 心脏指数亦随之明显增高 则说明心脏功能正常 而其心排血量的减低系由于有效血容量降低所致 若PAWP虽增高至2
10、0 2 4kPa 而心脏指数仍无明显增加或反而更减低时 则提示由于心脏本身的改变或 及后负荷增高所致 此时 若PAWP再增高 则将加重心衰或甚而引起肺水肿 故应暂停或减慢输液 2 平均PAWP与心源性肺充血的关系 3 心衰的临床及血流动力学分型和预后的关系 型者 如适量给予补液而使平均PAWP不增高或仅轻微增高时 则心脏指数可回增至正常范围 说明其心功能正常 原心脏指数的降低系由于有效循环容量减低所致 型者 系心衰较早期的表现也是临床上较常见的类型 可在密切观察下给予补液 如补液后平均PAWP明显增高 而心排血量增高不明显 则表示其心功能已处于Frank Starling定律的代偿期 处理的原
11、则为给予利尿剂或扩张小静脉为主的血管扩张剂 以减轻前负荷 型者 发生主要与容量不足有关 应先给予补液 因此类患者左室功能曲线的最佳值通常在左室舒张未压2 7 3 2kPa 20 24mmHg 故应在血流动力学监测下进行补液 型者 其心衰的程度很严重 已进入心源性休克的阶段 治疗应选用血管扩张剂 对血压明显下降者应先用升压药 适当提高动脉压 以增加冠脉的灌注压 但本型对药物反应较差 死亡率高 若对药物治疗效应差 应采用主动脉内囊反搏术治疗 若心泵衰竭于病情改善后而对反搏术有依赖者 则应及时作冠状动脉造影及左室造影 考虑作冠状动脉旁路术或冠状动脉腔内球囊扩张术 PAWP LVEDV 影响因素 心室
12、腔顺应性 如高血压左室肥厚时PAOP高估LVEDV 胸腔内压增加 如正压通气 PEEP 心脏瓣膜病心室间相互作用如右室容量或压力负荷增加时 室间隔左移 PAWP高估左室容量 4 急性心肌梗死的评估 1 协助估计损害区范围 如梗死区范围大于心室肌总面积的15 时 左室舒张末压即可增高 大于23 时则可出现心力衰竭 大于40 时则出现心源性休克 因此可根据血流动力学改变的程度 以估计梗死区的范围 便于对心功能有定量的了解及有利于指导合适的治疗 2 鉴别休克的病因 一般认为在休克患者中 如PAWP 2 4kPa 18mmHg 者应提高左室充盈压 即在10min内给予输入生理盐水100 200ml后
13、如PAWP不增高 常表明血容量不足 应重复给予输注 如PAWP已高达2 4kPa而心排血量仍未见改善者 多系心源性休克 3 协助发现早期肺水肿 临床上肺水肿的诊断 主要根据两肺底湿罗音及X线胸片的改变 然而当PAWP已增高达到可引起肺水肿的水平时 患者的两肺仍可无罗音出现 且患者年龄大常伴有慢性气管炎 后者在不伴肺水肿时肺部亦可有罗音 故PAWP对早期肺水肿的判断远较临床表现 如X线胸部检查为灵敏和准确 4 右室梗死 较少见 通常右室梗死患者右房平均压明显增高 在2 l 3 7kPa l6 28mmHg 而PAWP仅示轻度增高 二 有创动脉血压监测 有创动脉血压监测的适应证 1 血流动力学不稳
14、定或有潜在危险的患者2 危重患者 复杂大手术的术中和术后监护3 需低温或控制性降压时4 需反复取动脉血样的患者5 需用血管活性药进行调控的患者6 呼吸 心跳停止后复苏的患者 相对禁忌证 严重凝血功能障碍和穿刺部位血管病变 动脉导管穿刺点选择 动脉导管留置感染风险小于静脉 通常留置于桡动脉 肱动脉 足背动脉和股动脉等位点 其中以桡动脉发生感染几率最低 股动脉导管相关局部感染 CRLI 发生率显著高于桡动脉 3 02 1000导管日 0 75 1000导管日 股动脉CRBSI发生率同样高于桡动脉 1 92 1000导管日 0 25 1000导管日 桡动脉因其操作管理方便 在ICU应用较为广泛 但对
15、心脏手术后 严重休克 体外循环患者则股动脉的准确性较好 桡动脉穿刺术 术前作Allen试验 1 抬高前壁 术者用双手拇指分别摸到桡 尺动脉搏动 2 嘱患者做3次握拳和松拳动作 压迫阻断桡 尺动脉血流 直至手部变苍白 3 放平前壁 只解除尺动脉压迫 观察手部转红的时间 正常为 5s 7s 0s 7s表示常弓侧支循环良好 8s 15s属可疑 15s属掌弓侧支循环不良 禁忌选用桡动脉穿刺插管 操作方法 1 常选用左手 固定手和前壁 腕下放垫子 背曲或抬高60 定位 腕部桡动脉在桡侧屈肌腱和桡骨下端之间纵沟中 桡骨茎突上下均可摸到搏动 2 术者左手中指膜及桡动脉搏动 食指在其远端轻轻牵拉 穿刺点在搏动
16、最明显处的远端约0 5cm左右 3 常规消毒 铺巾 用1 普鲁卡因作皮丘 4 套管针与皮肤呈30 角 对准中指摸到的桡动脉搏动方向 当针尖接近动脉表面时刺入动脉 直到针尾有血溢出为止 一般穿透动脉 5 抽出针芯 如有血喷出 可顺势推进套管 血外流通畅表示穿刺置管成功 6 如无血流出 将套管压低呈30 角 并将导管徐徐后退 直至尾端有血畅流为止 然后将导管沿动脉平行方向推进 7 排尽测压管道通路的空气 边冲边接上连接管 装上压力换能器 调整好零点 和监测仪 加压袋压力保持26 6kPa 200mmHg 8 用粘贴纸固定以防滑出 除去腕下垫子 用肝素盐水冲洗一次 即可测压 肝素生理盐水每15分钟冲洗一次 保持导管通畅 覆盖敷料 即可测压 并发症 1 血栓形成与动脉栓塞血栓形成率发生为20 50 分析其原因有 置管时间较长 导管过粗或质量差 穿刺技术不熟练或血肿形成 严重休克和低心排综合征 动脉栓塞发生率桡动脉为17 肱动脉为44 颞动脉和足背动脉发生率较低 2 动脉空气栓塞 3 渗血 出血和血肿 4 局部或全身感染 防治方法 1 动脉栓塞防治方法 1 Allen s试验阳性或并存动脉病变者
