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1、甲功异常的临床诊断思路 东莞市中医院 提问 怀疑一个病人甲状腺功能异常的依据 东莞市中医院 相关临床表现症状 望 问 体征 查体 相关病史 辅助检查 东莞市中医院 提问 与甲状腺功能相关的辅助检查有哪些 东莞市中医院 甲状腺激素合成功能 甲状腺摄131碘率甲状腺显像过氯酸盐排泌试验甲状腺131碘转换率测定 东莞市中医院 甲状腺摄131碘率 正常值 3小时5 25 24小时20 45 东莞市中医院 甲状腺摄131碘率 增高 未经治疗的甲亢 多伴有高峰提前出现 3 6小时出现 缺碘性甲状腺肿及单纯性甲状腺肿 摄131碘率增高但无高峰提前先天性甲减 碘的有机化过程障碍所致 女性青春期 绝经期 妊娠6
2、周以后或口服雌激素类避孕药 亦偶见摄131碘率增高 东莞市中医院 甲状腺摄131碘率 减低 原发性甲状腺功能减退症继发性甲减 垂体性或下丘脑性 亚急性甲状腺炎药物影响因素 任何含碘药物 失误及相关激素均可影响试验结果 故进行本试验前应停用相关药物等至少2周 1个月 含碘X线造影剂需停用1 3个月 碘油造影需间歇一年或更长 东莞市中医院 几种典型的摄131I曲线 甲低及亚甲炎 正常 典型甲亢 地甲肿或甲亢 东莞市中医院 甲状腺摄131碘率 1 作为常见甲状腺疾病的辅助诊断指标 2 用于甲亢准备131I治疗的患者计算131I投药剂量3 为其它甲状腺功能测定试验作准备 甲状腺重量 g 每克甲状腺组织
3、给予131I剂量 甲状腺摄131I率 100 临床意义 东莞市中医院 血循环中甲状腺激素浓度测定 总甲状腺素 T4 测定总三碘甲腺原氨酸 T3 测定 反T3 rT3 测定游离甲状腺激素测定 FT3 FT4 东莞市中医院 甲状腺激素 甲状腺素 T4 三碘甲腺原氨酸 T3 东莞市中医院 甲状腺激素 存在形式 99 以上的T3与T4以非共价键与血浆蛋白结合游离甲状腺素 FT4 占0 04 游离三碘甲腺原氨酸 FT3 占0 3 T3 T4与FT3 FT4处于动态平衡 东莞市中医院 甲状腺激素的合成与分泌 合成 碘 甲状腺球蛋白 甲状腺激素步骤 碘的运送或摄取 酪氨酸碘化作用 碘化酪氨酸偶联作用 TG的
4、分解和甲状腺激素的释放 东莞市中医院 甲状腺激素 生理功能 产热作用 调节蛋白质代谢 调节脂肪代谢 调节糖代谢 调节维生素代谢水和盐代谢 调节神经 肌肉系统 东莞市中医院 甲状腺素T4 甲状腺素 T4 是由甲状腺合成 分泌的激素 在调节机体代谢中起着重要作用 被分泌到血液循环中的T4能对垂体的促甲状腺激素 TSH 的调节起反应 下丘脑 甲状腺 垂体所组成负反馈机制对T4的分泌起着调节作用 在血循环中 T4约60 与甲状腺结合球蛋白 thyroxine bindingglobulin TBG 结合 30 与甲状腺激素转运蛋白 Transthyretin TBPA 结合 其余约10 与白蛋白结合
5、仅0 03 0 04 为游离状态游离的T4有活性 而结合的T4无活性 主要起备用作用 东莞市中医院 甲状腺素T4 参考范围 58 1 140 6nmol L临床意义 T4升高 见于甲状腺功能亢进的病人 但轻型甲亢 早期甲亢 亚临床甲亢的变化未如T3明显 凡引起TBG升高的因素均可使T4升高 如妊娠 应用雌激素 葡萄胎 淋巴瘤 血卟啉病等 药物如胺碘酮 含碘造影剂 受体阻断剂 奋乃近 海洛因等T4降低 见于甲状腺功能减退的病人 轻型甲减 亚临床甲减的变化较T3明显 缺碘性甲状腺肿可见T4降低或在正常低限 而T3正常 肾病综合征 肝功能衰竭 遗传性TBG缺陷症 肢端肥大症 重症全身性疾病状态等 以
6、及应用糖皮质激素 雄激素 生长激素 苯妥英钠等药物 东莞市中医院 三碘甲腺原氨酸T3 血清中的三碘甲腺原氨酸 T3 仅20 由甲状腺直接分泌而来 80 以上在外周组织通过T4脱碘而来 血液循环中的T3能对垂体的促甲状腺激素 TSH 的调节起反应 下丘脑 垂体 甲状腺所组成负反馈机制对T3的分泌起着调节作用 在血循环中 约99 5 的T3与TBG结合 但T3与TBG的亲和力明显低于T4 T3不与TBPA结合未结合的T3有活性 而结合的T3无活性 主要起备用作用 东莞市中医院 三碘甲腺原氨酸T3 参考范围 0 92 2 79nmol L临床意义 T3升高 见于甲状腺功能亢进的病人 轻型甲亢 早期甲
7、亢 亚临床甲亢的变化较T4明显 适合轻型甲亢 早期甲亢和亚临床甲亢以及甲亢治疗后复发的诊断 T3型甲亢仅有T3和FT3升高 与T4一样 T3亦受TBG变化影响 但受影响程度不及T4 T3降低 仅于较重甲状腺功能减退的病人 T3和T4均下降 轻型甲减T3不一定下降 重症全身性疾病状态或慢性病变可导致T3下降 多见于慢性肾功能不全 慢性心功能不全 糖尿病 心梗等疾病的患者 东莞市中医院 游离甲状腺素 FT4 游离三碘甲腺原氨酸 FT3 FT3和FT4分别为T3和T4在血清中未与蛋白结合的部分 其不受血清中TBG的影响 直接反映甲状腺功能的状态 其敏感性和特异性均高于T3和T4参考范围 FT3 3
8、5 6 5pmol LFT4 11 5 22 7pmol L 东莞市中医院 游离甲状腺素 FT4 游离三碘甲腺原氨酸 FT3 临床意义 血清FT3和FT4升高 甲亢 低T3综合征 由于5 脱碘酶受抑制 T4外周脱碘作用障碍使FT4升高 甲状腺素不敏感综合征 FT3和FT4升高 而无甲亢表现 某些药物 胺碘酮 肝素等可使FT4升高 FT3适合于甲亢和左旋甲状腺素治疗中药物是否过量的判断 血清FT3和FT4降低 甲减病人两者皆下降 但轻型甲减 甲减初期多以FT4下降为主 低T3综合征仅有FT3下降 某些药物 如苯妥英钠 多巴胺 糖皮质激素也可使FT3和FT4降低 东莞市中医院 排除甲状腺素结合蛋白
9、的影响 临床诊疗思路 东莞市中医院 常见病因 东莞市中医院 下丘脑 垂体 甲状腺轴调节关系 T3抑制试验血清TSH测定TRH兴奋试验 东莞市中医院 甲状腺调节激素 调节与控制受下丘脑 垂体 甲状腺轴控制与调节甲状腺自身自主性调节 东莞市中医院 甲状腺激素的分泌调节 东莞市中医院 T3抑制试验 原理垂体 甲状腺轴反馈调节服外源T3血T3 TSH 摄131碘率 摄131碘率 病理性刺激 东莞市中医院 甲状腺调节激素 TSH 促甲状腺激素由腺垂体分泌 是调节甲状腺功能的主要激素 呈脉冲式释放 每2 4h波动一次 主要针对FT3 FT4的负反馈起反应 作用 促进甲状腺细胞产生与肥大 促进碘代谢 促进甲
10、状腺合成T3 T4 东莞市中医院 1 诊断甲亢或甲低 TSH异常早于T3 T4的变化2 甲亢或甲低治疗后疗效的判断 3 对垂体性甲亢 异源性TSH综合症 甲状腺激素抵抗综合症的诊断 临床意义 TSH浓度测定 东莞市中医院 临床诊疗思路 东莞市中医院 TRH兴奋试验 原理 下丘脑分泌TRH作用于垂体前叶使其合成释放TSH增多 后者再作用于甲状腺 促使甲状腺激素合成 分泌增加 它们之间存在反馈调节关系 且血循环中TH的变化可影响垂体对TRH的反应性 当给受试者注射一定量TRH后 动态观察TSH浓度的变化 即可了解这种反应性 从而鉴别致甲状腺功能异常的病变部位 东莞市中医院 东莞市中医院 有关自身免
11、疫检查 抗甲状腺球蛋白 TG 抗体抗甲状腺微粒体抗体 TMA 甲状腺过氧化物酶抗体 TPOAb 促甲状腺素受体抗体 TRAb 东莞市中医院 参考正常值 4 14 5ug L临床意义 1 甲亢 甲炎 甲瘤 甲癌 分化型 均可不同程度增高 2 分化型甲癌术后及131I治疗后 TG增高提示有复发 转移 甲状腺球蛋白 TG 测定 东莞市中医院 正常值 临床意义 作为与自身免疫有关的甲状腺疾病 如乔本氏甲炎 Graves甲亢 的辅助诊断指标 甲状腺球蛋白抗体 TGAb 甲状腺微粒体抗体 TMAb TGAb 30 TMAb 20 东莞市中医院 常用甲状腺功能试验的合理选择 可疑甲亢 总T4或FT4 正常或
12、模糊 高 甲状腺肿大情况 TRH试验 弥漫性甲亢 扫描温结节 扫描热结节 结节性甲状腺肿伴甲亢 自主性功能亢进性腺瘤 非甲亢 T3 T3型甲亢 弥漫性 结节性 结节性 有反应 无反应 正常 高 东莞市中医院 常用甲状腺功能试验的合理选择 可疑甲减 总T4或FT4 正常或模糊 低 原发性甲减 血清TSH测定 正常或模糊 TRH试验 继发性甲减 下丘脑 非甲减 继发性甲减 继发性甲减 垂体 活跃反应 有症状 血T4 有反应 无反应 亚临床或轻度原发性甲减 升高 正常 低 东莞市中医院 病例分析 王某 女 27岁 因 心悸半月 入院 症见 反复发作心悸 休息可自行缓解 有五心烦热 盗汗消瘦 多食 停
13、经55天 查体 T36 7 脉搏80次 分 心率106次 分 律不齐 甲状腺可扪及 度肿大 肺部 腹部 神经系统 门诊查 心电图 房颤 尿HCG 既往体健 否认相关病史 东莞市中医院 病例分析 TT35 19nmol L 0 92 2 79 TT4243 6nmol L 58 1 140 6 FT318 4pmol L 3 5 6 5 FT474 39pmol L 11 5 22 7 TSH30 014uIU ml 0 35 5 5 东莞市中医院 病例分析 HOLTER快速性房颤伴长R R间期 彩超 甲状腺双侧叶对称性肿大 回声增强 血供丰富 符合甲亢声像图改变 东莞市中医院 提问 诊断 还可以做哪些甲状腺相关检查 治疗 东莞市中医院 思考 掌握如何根据临床症状选择甲状腺功能的相关检查 熟悉甲状腺激素的生理功能 了解甲状腺激素的合成 转运 释放过程 东莞市中医院
