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1、心肌梗死全球统一定义 心内科 心肌梗死全球统一定义 符合以下三条标准中的两条即可诊断AMI典型心肌缺血症状血清心肌酶学的变化典型心电图改变 1979年WHO对心肌梗死的定义 敏感性及特异性高的心脏生物标志物成像技术不断发展 成熟 精确操作相关的心肌梗死标准不统一 临床实践和科学研究带来困扰从流行病学调查 临床研究到公共卫生政策的制定以及临床实践 都需要一个更为精确的心梗定义 目前状况 ESCACCAHAWHF 基于上述现状 欧洲心脏病学会 ESC 美国心脏病学会 ACC 美国心脏学会 AHA 和世界心脏联盟 WHF 于2007年10月 2012年7月联合颁布了全球心肌梗死的统一定义 WHO19
2、79ACC ESC2000AHA ACC ESC WHF2007AHA ACC ESC WHF2012 2007年10月全球四大组织AHA ACCF ESC和WHF专家共识文件 心肌梗死的再定义 2008年10月 中华心血管病杂志 发表 分会 和 编委会 对策研究文章 推荐在我国采用心肌梗死全球统一定义 临床上有与心肌缺血相一致的心肌坏死证据时 应定义为心肌梗死满足以下五项标准之一 即可诊断为心肌梗死 急性心肌梗死定义 1 心脏标志物 cTn最佳 水平升高超过正常参考值上限 URL 99百分位值 同时至少伴有下述心肌缺血证据之一 心肌缺血症状ECG提示新发缺血性改变 新发ST T改变或新发左束
3、支传导阻滞 LBBB ECG提示新发病理性Q波形成影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失冠脉造影或尸检发现冠脉内存在的新鲜血栓 急性心肌梗死定义 标准1 统计学术语 指这一正常上限值来自99 的正常人测定数据 故非常可信 参考值上限 URL 99百分位值 正常值范围的确定常用百分位数法 参考值范围是基于一定可信度而建立的的 即它最多仅能包含95 或99 的 正常 个体 2 心源性死亡 通常伴有心肌缺血的症状 并伴有推测为新发心肌缺血ECG改变或新发LBBB 但死亡之前未能获取血标本或血液中心肌标志物尚未开始升高 急性心肌梗死定义 标准2 3 与经皮冠脉介入治疗 PCI 相关的心肌梗死
4、 基线cTn水平正常者 PCI术后超过URL99百分位值的5倍 若基线水平升高且保持稳定或处于下降期 则术后cTn较基线值升高 20 此外 尚需具备以下任何一项 心肌缺血的症状 新发现的心肌缺血ECG改变 血管造影结果与PCI并发症相吻合 影像学检查显示新发的心肌丢失或新发的节段性室壁运动异常 急性心肌梗死定义 标准3 4 支架内血栓相关MI 在心肌缺血时冠脉造影或尸检发现支架血栓形成 并伴有心肌标志物升高和 或下降 至少有一次数值超过URL99百分位值 急性心肌梗死定义 标准4 5 与CABG相关的心肌梗死 基线cTn水平正常者接受冠脉搭桥术 CABG 后 心脏标志物水平超过URL99百分位
5、值的10倍 同时合并下述一项 ECG新发病理性Q波或新出现的LBBB 冠脉造影证实新发桥血管或自身冠状动脉闭塞 影像学检查显示新出现的心肌丢失或新发的节段性室壁运动异常 急性心肌梗死定义 标准5 符合以下任何一条标准即可诊断发现新的病理性Q波 有或无症状 且排除了非缺血性病因影像学证据显示局部存活心肌丢失 变薄并丧失收缩功能 且排除了非缺血性病因病理检查发现陈旧性心肌梗死 陈旧性心肌梗死定义标准 由原发性冠状动脉事件引起粥样斑块破裂 溃疡 侵蚀和 或破裂 裂隙或夹层导致一个或多个冠脉内血栓形成 型心肌梗死 自发性MI 型心肌梗死 继发心肌缺血的MI 由心肌氧供减少或耗氧增加引起冠状动脉痉挛冠状
6、动脉栓塞快速或缓慢心律失常低血压高血压 伴或不伴左室肥厚 型心肌梗死 突发心脏性死亡 常伴心肌缺血症状 伴有推测的新发缺血性ECG改变或新发LBBB 死亡常发生在获取血标本或心脏标志物升高之前诊断困难 标准2 型心肌梗死 PCI相关的MI a型 PCI相关的心肌梗死 标准3 b型 支架内血栓形成相关心肌梗死 冠脉造影或尸检发现 标准4 cTn 5X或 20 型心肌梗死 CABG相关的MI 伴发于CABG的心肌梗死 cTn 10X 新发病理性Q波或新发LBBB 冠脉造影证实新发桥血管或自身冠状动脉闭塞影像学证据 新出现的存活心肌丢失或局限性室壁运动异常 标准5 亮点1 细化心肌梗死分类诊断标准诊
7、断标准更具针对性2007年 a型 b型 型 心脏标志物较URL99百分位值升高3倍 CABG相关性心肌梗死的诊断为升高5倍2012年 a型 b型 型 肌钙蛋白 cTn 较URL99百分位值升高需达5倍 cTn再升高20 并稳定且有下降趋势 支架内血栓相关性心肌梗死的诊断应有冠状动脉造影或尸检证据 cTn升高1倍则可诊断 CABG相关性心肌梗死的诊断升高10倍 亮点1 诊断标准细化PCI相关性心肌梗死 在PCI后除心肌生物标志物升高外 以下几条标准之一 心肌缺血的症状 新发现的心肌缺血ECG改变 血管造影结果与PCI并发症相吻合 影像学检查显示新发的心肌丢失或新发的节段性室壁运动异常新定义中的标
8、准1第5条是新增加的内容 其意义是强调一旦发生心肌梗死后在救治的过程中 应积极行冠状动脉造影来验证心肌梗死的原因 并尽早开始冠脉再通的治疗 强调心脏标志物升高要素 特别强调cTn的高敏感性和特异性 没有提及乳酸脱氢酶 仅仅指出肌酸激酶同工酶 CK MB 和cTn可以作为心肌梗死诊断的生物标志物 多种原因可以使其从心肌中释放 包括细胞凋亡 cTn降解产物的释放 细胞通透性增加 细胞膜小泡的形成 释放 心肌细胞坏死 在临床状态下 除心肌梗死外 还有多种情况可导致cTn升高 如肾功能衰竭 心功能衰竭等 增加导致心肌生物标志物升高的影响因素 并进行清晰的功能分类 肌钙蛋白是诊断MI的金标准 亮点2 心
9、肌损伤导致的心肌肌钙蛋白增高 与原发心肌缺血有关的损伤如 斑块破裂 腔内冠状动脉血栓形成与供需失衡导致心肌缺血有关的损伤如 主动脉夹层 心律失常 肥厚型心肌病 严重贫血 冠脉痉挛 冠脉血栓等与心肌缺血无关的损伤心脏挫伤 手术 消融 起搏或除颤器点击 心肌炎等多因素或不确定性心肌损伤心衰 严重肺栓塞或肺动脉高压 肾功能衰竭 中风 败血症 淀粉样变等 亮点3 拓宽影像学诊断技术阵容影像学技术可以检测心肌室壁运动和存活心肌的状态 对于一些诊断不明确 疑似心肌梗死的患者来说 通过观察局部心肌的低灌注 运动异常可提高诊断能力 超声心动图组织多普勒和三维成像技术放射性核素显像心脏核磁共振计算机断层显像 心
10、脏成像技术的地位 亮点4 增补心电图诊断内容提出年龄差异2012版新定义在急性心肌缺血的心电图诊断标准中增加了男性ST T变化的年龄分层诊断标准 表1 0 25mV 亮点4 增补心电图诊断内容揭示诊断 新陷阱 与2007版相比 2012版新定义仍然重视一些混淆心肌梗死心电图诊断的常见原因 如急性心包炎 预激综合征 左室肥厚 LBBB Brugada综合征 早复极图形 心肌病等 同时又增加了新提示 肺栓塞 蛛网膜下腔出血 高钾血症 胆囊炎 服用三环类抗抑郁 吩噻嗪类药也可以导致心电图出现类心肌梗死样改变 亮点5 阐述不同病理状态下心肌梗死特点2012版新定义首次提及了其他心脏手术和非心脏手术后心
11、肌梗死的相关问题 介入相关心肌梗死 TAVI 经皮主动脉瓣置换术 手术 二尖瓣钳夹术 心律失常射频治疗 直接的心肌损伤和冠状动脉闭塞所致 这与CABG相似 但由于临床资料较少 尚难以确定诊断标准 可以参照CABG相关性心肌梗死的诊断标准 非心脏手术围术期心肌梗死 临床并不少见 并且影响患者的预后 围术期发生心肌梗死的患者常常没有症状 术后发生无症状性心肌梗死的患者30d死亡率较高 对于心肌梗死高危患者 推荐术前和术后48 72h监测心肌生物标志物的变化 这类患者发生心肌梗死的类型以 型多见 多数由于心肌血供供需不平衡所致 重症监护病房 ICU 相关心肌梗死 原发动脉粥样硬化所致的自发性心肌梗死
12、 血供不平衡导致的 型心肌梗死 儿茶酚胺等所致的直接心肌损害 心衰相关性心肌梗死 多数心衰患者可检测到cTn升高 因心衰患者的体内存在高浓度的儿茶酚胺和其他神经体液激素 升高常常具有一定的持续性 很少在短时间内下降 可发生 型或 型心肌梗死 升高多少作为心肌梗死的诊断标准尚无统一规定 小结 MI全球统一定义最核心的内容 肌钙蛋白测定作为MI诊断的主要依据肌钙蛋白至少一次超过参考值上限的99百分位 加上至少一次心肌缺血证据 即诊断急性心肌梗死PCI相关 CABG相关MI 临床分类 5型6类CK MB仅在不能检测肌钙蛋白时作为最好的替代指标 旧AMI的分类NESTMISTEMI突出对临床治疗的指导 新AMI分类1型 自发性心肌梗死2型 继发性心肌梗死3型 心脏性猝死4a与4b型 PCI相关性心肌梗死5型 CABG相关心肌梗死突出病因的诊断 两种分类标准不一样 是交叉 补充关系 ThankYou
