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1、高血压与肾损害 肾脏是调节水和电解质平衡的重要脏器并具有多种内分泌功能 与高血压的关系十分密切 体内的多种内分泌激素 血管活性物质和交感神经系统均可直接调节肾脏对水和钠盐的排泄 或可通过调节肾内血流动力学而间接影响钠盐的平衡 因此 高血压既可以是肾脏疾病的病因 也可以是肾脏疾病的后果 各种原因导致的功能性肾单位丧失均可引起高血压 并使之持续存在 而高血压所致的血液动力学紊乱还会进一步加重肾脏损害 在各种肾脏疾病中 肾实质疾病是临床上继发性高血压最常见的原因之一 高血压既是肾脏疾病的一种原因 也是其重要并发症之一 高血压对肾脏的损害发生率 原发性高血压引起的ESRD仅次于原发性肾小球肾炎和糖尿病
2、肾病 DN 内容 1 高血压的流行病学调查高血压与肾脏 高血压对肾脏的危害 肾脏损害对高血压的影响高血压与肾脏疾病的临床治疗对策 降低血压对肾脏的保护作用 肾脏疾病的降压治疗 世界各国高血压发病率 我国高血压病发病率 发病率 肾脏病中高血压的发生率 Ridao等对1921例不同肾病患者高血压发病率的调查 高血压总发病率 60 5 肾血管性疾病 93 糖尿病肾病 87 多囊肾 74 慢性肾盂肾炎 63 肾小球肾炎 54 NephrolDialTransplant2001 16Suppl1 70 73 Ridao等对1921例不同肾病患者高血压发病率的调查 高血压的发生情况 肾功能不全者 80 肾
3、功能正常者 43 NephrolDialTransplant2001 16Suppl1 70 73 肾脏病中高血压的发生率 肾实质疾病 5 高血压 成人 2 3高血压 儿童 微小病变 13 67 局灶节段肾小球硬化 1 3膜性肾病 13 55 膜增生性肾炎 1 4 1 3IgA肾病 5 恶性高血压BrennerBM TheKidney 6thedition 血压水平分类 JNC 正常 120和 80 分类 收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 高血压前期120 139或80 89 1期高血压140 159或90 99 2期高血压 160或 100 内容 高血压的流行病学调查2 高血压与肾脏 肾脏
4、损害对高血压的影响 高血压对肾脏的危害高血压与肾脏疾病的临床治疗对策 降低血压对肾脏的保护作用 肾脏疾病的降压治疗 肾小球疾病与高血压 急性肾小球疾病 病变时肾实质的急性弥漫性炎症导致肾小球率过滤迅速下降 造成体内钠滤过骤然减少 由于肾小管重吸收钠功能仍正常 因此导致球 管平衡失衡 体内钠 水潴留 血浆及细胞外液容量明显增多 及血容量和心排血量增加 但外周血管阻力可维持正常或仅轻度增加 这种表现为容量性高血压 通常可通过使患者的病情改善而恢复 慢性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎除表现为不同程度的蛋白尿 血尿外 大多数患者有不同程度的高血压和肾功能损害 可以肯定的是 在我国目前的各类慢性肾实质疾病中
5、以慢性肾小球肾炎引起的高血压最为常见 肾实质性高血压在慢性肾小球疾病过程中对预后的影响受到人们的特别关注 在影响肾功能恶化进展的诸多因素中 高血压的影响最为突出 IgA肾病 在对不同病理类型的慢性肾小球疾病肾脏生存率的研究中 以IgA肾病患者血压 130 90mmHg是肾脏生存率最低 预后较差的指标之一 膜增殖性肾炎 膜增殖性肾炎患者中 伴有高血压者肾功能恶化进展指数较非高血压者高10倍 在病理损害程度相同的情况下 伴有高血压的系膜增殖性肾炎的患者的6年或10年肾脏生存率均明显低于无高血压的同类患者 在血压相同的情况下 肾性高血压患者视网膜病变的发生率明显高于原发性高血压患者 慢性肾小球疾病中
6、的肾性高血压不仅与系统性高血压同样可导致严重后果 即增加患者心血管并发症的发病率及死亡率 而且也会加重慢性肾小球疾病病情进展 是肾功能损害逐步恶化的直接危险因素 高血压加重肾功能损害的机制 高血压可促进小动脉硬化和发展 肾内小动脉硬化可使肾内血管床减少 加重肾小球的缺血改变和肾小球硬化 肾小球内压增高是促进肾小球硬化的基本血流动力学因素 慢性肾脏疾病时 残存肾单位肾小球入球小动脉阻力下降 因而对系统性高血压的自身调节反应差 使得异常增高的系统血压直接导致肾小球内压增高 某些血管活性物质 如血管紧张素 某些药物 如二氢吡啶类钙通道阻滞剂 也可收缩出球小动脉或扩张入球小动脉而增高肾小球内压 升高的
7、肾小球内压导致肾小球高灌注 高滤过持续存在 通过直接的血液动力学因素以及 细胞因子的作用和加重原尿中蛋白的滤过 加强尿蛋白对肾小管细胞的毒性作用等 促进肾小球硬化过程 慢性肾小球疾病中常与高血压相伴的高脂血症 高凝及高代谢状态等异常也与肾小球硬化和肾功能恶化进展有关 大多数慢性肾小球疾病高血压患者中往往有容量依赖和肾素依赖型两方面因素并存 高血压的产生及维持不仅与肾脏对钠 水的滤过 转输直接有关 更取决于影响心排出量的多种因素以及加压和降压血管活性物质对外周血管阻力的综合作用 研究还发现 许多血管活性物质不仅调节外周血管阻力 也可通过调节钠盐平衡和细胞外液容量而间接影响心排出量的变化 慢性肾小
8、球疾病高血压的发生机制可能主要涉及钠平衡失调 升压与降压血管活性物质失衡以及交感神经兴奋性增高三个方面的病理生理变化 可能是多种因素相互促进或相互调节综合作用的结果 机制 钠平衡失调 慢性肾小球疾病造成功能性肾单位减少时 肾排钠功能减低 此时体内总可交换钠增加 伴随钠潴留可出现水潴留 细胞外液容量扩张而引起高血压 机制 升压与降压的血管活性物质平衡失调 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 RAAS 由于肾实质损伤较重导致肾脏的缺血改变 容量与RAAS之间的关系失调 患者的RAAS活性常可有不同程度的增高 尤其是肾脏局部产生的肾素和Ang 增加 可参与肾性高血压的发生与维持 肾功能不全患者伴有高血压的
9、慢性肾小球疾病患者的血浆肾素活性 PRA 水平差别很大 临床表现以PRA增高 外周血管收缩为主的 肾素依赖型 高血压患者大约占肾性高血压的10 大多数慢性肾小球疾病高血压患者的RAA水平与容量改变并存 Ang 作用 Ang 可通过对肾小管的直接作用 刺激醛固酮合成以及血管加压素的释放 导致钠的重吸收增加及对水钠潴留 Ang 还可增强交感神经系统的活性使心肌收缩力增强 心排血量增加 Ang 可通过增加血管平滑肌细胞内的钙离子浓度 增加去甲肾上腺素的释放和增加血管对缩血管物质的反应性等机制引起血管收缩 对肾小球出球小动脉的收缩作用大于入球小动脉的作用 Ang 作用 除使外周血管阻力增加以外 还可提
10、高肾小球毛细血管内压和滤过压 并可使肾小球系膜细胞收缩 减少肾小球毛细血管襻的滤过面积和超滤系数 这些作用的异常增高和持续存在 均可能促进肾功能恶化 其他升压物质的变化 血管加压素 AVP 动物试验结果提示AVP可通过其V1受体增加血管收缩 或通过其V2受体增加集合管对水的重吸收而参与高血压的发生 内皮素 ET 是一类作用很强的血管收缩物质 外源性ET可以增加平均动脉压 外周血管阻力 增高血浆肾素活性和醛固酮水平 并可使肾血流量 GFR和尿钠排出减低 应用ET受体拮抗剂可以降低血压 减少蛋白尿 延缓肾脏病变的进展 慢性肾小球疾病患者血浆ET与尿ET水平均增高 且与患者的平均动脉压和尿 2 微球
11、蛋白水平呈正相关 与肌酐清楚率呈负相关 故认为ET是导致肾性高血压的致病因素之一 降压物质的变化 前列腺素类物质中的PGE2和PGI2均为扩张血管活性物质 可以由肾髓质乳头部的间质细胞和部分肾小球细胞产生 可通过抑制血管平滑肌张力和间接调节肾素分泌 交感神经张力以及调节尿钠排出等方式而调节肾脏局部血压 激肽激肽具有降压作用的血管活性物质 它是由肾脏远曲肾小管上皮细胞合成的激肽释放酶作用于血浆中的激肽原产生的 还可通过一氧化氮 NO 和PGI2的介导由血管内皮释放 肾脏局部产生的激肽对血压调节的作用比循环激肽更为重要 可能通过扩张肾内小动脉 抑制肾素分泌 促进PGE2分泌和抑制肾小管对钠的重吸收
12、等途径而降低血压 心房利钠肽 ANP 具有增加GFR 增加尿钠排出 直接舒张血管平滑肌以及抑制肾素 醛固酮和AVP等作用 这些作用理论上均有降压效应 但研究表明 在肾功能受损时 血浆ANP水平并未下降 反而增高 而且在高血压患者更为明显 提示ANP可能是机体对高血压引起的血流动力学改变进行反应性调节的主要机制之一 机制 神经因素的失调 交感神经兴奋可直接增加心排出量和外周血管阻力 并可通过 肾上腺素能受体介导对RAAS的刺激作用间接增加血管阻力 肾脏交感神经兴奋性的增加 还可直接增加肾小管对钠的重吸收 减少GFR和肾血流量 从而促进肾素分泌 Ang 也对中枢和外周交感神经兴奋性具有增强作用 临
13、床研究证明 在慢性肾小球疾病伴有轻 中度肾功能不全时 其循环去甲肾上腺素的水平及血管对外源性去甲肾上腺素的反应明显增高 内容 高血压的流行病学调查高血压与肾脏 肾脏损害对高血压的影响 高血压对肾脏的危害高血压与肾脏疾病的临床治疗对策 降低血压对肾脏的保护作用 肾脏疾病的降压治疗 高血压性肾损害 发病机理 高血压 早 小动脉收缩 肾血管阻力 RVR 自身调节 自身代偿 肾血流量不变 RBF 小动脉结构改变 RVR进一步增加 自身调节 减退 障碍 RBF 肾单位缺血性变化 中 后 肾单位进一步减少 激活肾局部RAS PGs 活化细胞生长因子 TGF PDGFIL 1等 肾脏细胞成分改变 剩余肾单位
14、扩大 ESRD 过度修复 高血压性肾损害 良性高血压良性肾小动脉硬化症恶性高血压恶性肾小动脉硬化症肾实质性高血压肾脏疾病 良性肾小动脉硬化概念由良性高血压导致的肾血管及肾实质疾病 benignarteriolarnephrosclerosis BANS 发病率欧美国家的ESRD 约25 为BANS 仅次于DN我国发病率 逐年增加BANS为组织学诊断 临床上表现为高血压肾脏损害 肾脏小动脉病变 高血压约5 10年 入球小动脉壁玻璃样变 小叶间动脉及弓状动脉壁肌内膜肥厚管腔狭窄 供血减少肾实质病变 肾小球缺血皱缩 硬化 代偿肥大 肾小管变性 萎缩 代偿肥大 肾间质纤维化 BANS临床表现 较长期
15、10 15年 高血压 肾小管浓缩功能差出现早 夜尿多 尿渗透压及比重低 尿化验轻度异常 轻度蛋白尿 少许红细胞及管型 晚期出现肾小球功能减退 CCr SCr 常伴高血压视网膜动脉硬化 及高血压心 脑并发症 预防BANS发生的措施 血压高于正常 开始降压治疗平均动脉压 降达97mmHg以下收缩压 降达130mmHg以下易感人群 糖尿病 高脂血症 肥胖及高尿酸血症者 降压更低 降压药 降低血管阻力血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素II受体阻断剂 AT1RA 钙离子通道阻断剂 CCB 受体阻断剂 受体阻断剂等 良性肾小动脉硬化预后 虽然为良性肾小动脉硬化 但预后并不良性 恶性肾小动脉硬化
16、概念恶性高血压 血压急剧升高舒张压超过130mmHg 眼底呈 级 出血 渗出 或 级 视神经乳头水肿 伴一个或多个脏器的衰竭 恶性肾小动脉硬化症 Malignantarteriolarnephrosclerosis MANS 由恶性高血压导致的肾血管及肾实质疾病 发病率多数恶性高血压发生于中 重度良性高血压基础上 发生率约为1 4 少数可发生于正常血压者约63 90 的恶性高血压病人伴有MANS 恶性高血压是以血压急剧升高 舒张压 130mmHg 伴有机体小动脉广泛性急性损伤为特征的一组临床综合症 常发生在任何原因所致高血压的基础之上并与原有高血压的严重程度有关 恶性高血压时肾素血管紧张素被过度激活 血压急剧升高时小血管部分节段发生自动调节性痉挛 其他部位被过渡牵拉和扩张 血管内皮受损 血浆蛋白和纤维蛋白原在血管壁沉积 血管发生纤维素样坏死和内膜增生 是恶性高血压的特点 肌内膜增生导致肾功能逐渐减退 而纤维素样坏死会使肾功能迅速恶化 恶性高血压的发生机制 总之 MHPT高血压对血管壁的机械性压力和RAS系统的活化是MHPT发生的最关键的两个因素 某些促发因素 如压力性利尿 遗传因素 可
