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1、全球关注的多重耐药菌 MRSAVRE产ESBL肠杆菌科菌CREN 产NDM 1 KPC IMP VIM肠杆菌科菌 MDRPA 多重耐药的铜绿假单孢菌 PDRA 泛耐药鲍曼不动杆菌 7 CRAB 碳青酶烯类耐药的鲍曼不动杆菌 8 MDRAB 多重耐药的鲍曼不动杆菌 多重耐药 广泛耐药菌流行 细菌耐药是当前抗感染治疗的难点和热点 出现了无药可治的细菌 耐药菌的控制已成共识 加强抗感染药物的管理减少选择压力 延缓新耐药菌的产生 加强医院感染的控制减少耐药菌的流行 细菌耐药 什么是细菌耐药 是指细菌对抗生素不敏感现象 产生原因是细菌在自身生存过程中的一种殊表现形式 天然抗生素是细菌产生的次级代谢产物
2、用以抵御其他微生物 保护自身安全的化学物质 人类将细菌产生的这种物质制成抗菌药物用于杀灭敏感的微生物 微生物接触到抗菌药物 也会通过改变代谢途径或制造出相应的灭活物质抵抗抗菌药物 形成耐药 重视对细菌及耐药的认识 每种抗菌药物有自己的特点 抗菌谱 同菌种病原菌感染耐药性不同需要选不同抗菌药物 大肠埃希菌产ESBLs与非产ESBLs菌株引起的感染 需选用不同抗菌药物 抗菌药物的合理应用 技术层面 行政管理层面1 了解有关的法律 法规 规章制度 2 依法执业资格证执业证3 获取抗菌药物处方权考试合格 抗菌药物的合理应用 4 熟悉分级管理权限非限制使用限制使用特殊使用5 重视病原学诊断送检率耐药率6
3、 违规处理取消抗菌药物处方权吊销执业证书追究刑事责任 抗菌药的作用机制 抑制细菌细胞壁的合成 青霉素类 头孢菌素类 磷霉素类 万古霉素类 青霉素与头孢菌素化学结构相似 它们都属于 内酰胺类抗生素 其作用机制之一是与青霉素结合蛋白 PBPs 结合 抑制转肽作用 阻碍了肽聚糖的交叉联结 导致细菌细胞壁缺损 丧失屏障作用 使细菌细胞肿胀 变性 破裂而死亡 改变胞浆膜的通透性 多肽类抗生素 如多粘菌素类 其含有多个阳离子极性基团和一个脂肪酸直链肽 其阳离子与胞浆中的磷脂结合 使包膜功能受损 抗菌药的作用机制 抑制蛋白质的合成 氨基糖苷类 四环素类 氯霉素 林可霉素 细菌蛋白质的合成包括起始 肽链延伸及
4、合成终止三阶段 抑制蛋白质合成的药物分别作用于细菌蛋白质合成的不同阶段 影响核酸和叶酸的代谢 喹诺酮类 磺胺类 喹诺酮类抑制细菌DNA回旋酶 从而抑制细菌的DNA复制产生杀菌作用 抗菌药物联合应用的适应症 不明病原体的严重细菌性感染 为扩大抗菌范围 可选联合用药 待细菌诊断明确后即调整用药 单一抗菌药物尚不能控制的感染如空腔脏器穿孔所致的腹膜感染 结核病 慢性骨髓炎需长期用药治疗 两性霉素在治疗隐球菌脑膜炎时可合用氟胞嘧啶 减少两性霉素的毒性反应 大剂量青霉素治疗细菌性脑膜炎时可加入磺胺等联合用药 联合用药的目的是利用药物的协调作用而减少用药剂量和提高疗效 从而降低药物的毒性反应及不良反应 革
5、兰染色是基础 G 菌细胞壁尖厚 菌体内渗透压高 G 菌细胞壁较薄 菌体内渗透压低 革兰阳性菌感染 临床常见的G 球菌 需氧 葡萄球菌属肠球菌属链球菌属厌氧 黑色消化球菌消化链球菌属韦荣球菌属 临床常见的G 杆菌 需氧 产单核李斯特菌 棒状杆菌 白喉 炭疽芽孢杆菌 红斑丹毒丝菌 阴道加特纳菌 分枝杆菌 奴卡菌 厌氧 梭状芽孢杆菌属 艰难梭菌 破伤风梭菌 气性坏疽 肉毒杆菌 耐药性模式 交叉耐药 CDR 对作用机制相同的抗菌药物同时耐药 如 氧氟沙星 环丙沙星 诺氟沙星耐药 多重耐药 MDR 对 三种作用机制不同抗菌药物同时耐药 如 青霉素类 氨基糖苷类 喹诺酮类同时耐药 泛耐药 PDR 对临床常
6、用药物基本耐药 革兰阳性菌天然耐药 不选用无法预防耐药 但可预防感染 一个药物发现或合成后他的结构就决定这个细菌对这个药物不敏感 氨曲兰多粘菌素类硝基咪唑类 革兰阳性菌天然耐药 不选用 细菌的种类对某些药物是天然耐药的 链球菌属氨基糖苷类耐药肠球菌属苯唑西林 1 4代头孢 头酶素类 林克酰胺类 氨基糖苷类 四环素类 氯霉素类 磺胺耐药 革兰阳性菌天然耐药 不选用产单核李斯特菌1 4代头孢类 氨基糖苷类破伤风梭状杆菌氨基糖苷类J K棒状杆菌 类酰胺类艰难梭菌氨苄西林 林可类 红霉素 四环素阴道加特纳菌磺胺嘧啶 多粘菌素 新霉素耐药 关注细菌获得耐药率 1 主要目标菌耐用率 30 的抗菌药 及时预
7、警本机构医务人员 2 主要目标菌耐用率 40 的抗菌药 应慎重经验用药 3 主要目标菌耐用率 50 的抗菌药 应参照药敏结果选药 4 主要目标菌耐用率 75 的抗菌药 应暂停该类药物的应用 追踪耐药监测结果 再决定是否恢复其临床应用 获得耐药 葡萄球菌 产青霉素酶耐药谱青霉素GV氨苄西林阿莫西林哌拉西林替卡西林敏感谱耐酶青霉素 苯唑氯唑氟氯1 2代头孢菌素 获得耐药 葡萄球菌 靶位改变耐甲氧西林葡萄球菌 MRSA 耐甲氧西林 苯唑西林 头孢西丁且多重耐药的葡萄球菌 耐药谱 所有 类酰胺类 青霉素类 头孢菌素类 头霉素类 其他部分抗生素 敏感谱 糖肽类 去甲 万古霉素替考拉宁恶唑烷酮类 利奈唑胺
8、环脂肽类 达妥霉素头孢类 头孢吡普 头孢洛林磺胺类T酰胺菌素类 替加环素利福平 获得耐药 肠球菌 产 类酰胺酶 少数 对青霉素 氨苄西林耐药低亲和力的PBPs对青霉素 氨苄西林耐药氨基糖苷类钝化酶对氨基糖苷类高度耐药 HLAR 耐万古酶素肠球菌VRE 氨基糖苷类高耐株 HLAR 临床意义 庆大霉素 链霉素 HLAR筛选试验低耐 LLR 氨基糖苷类与作用于细胞壁的抗生素 如青霉素 氨苄 万古 有协同抗菌作用 高耐 HLR 氨基糖苷类与作用于细胞壁的抗生素 如青霉素 氨苄 万古 无协同抗菌作用 耐万古霉素肠球菌 VRE vanA 万古霉素与替考拉宁交叉耐药 vanB 只有万古霉素耐药 替考拉宁敏感
9、 获得耐药 链球菌 耐青霉素的肺炎链球菌 PRSA 所有链球菌都不产 类酰胺酶链球菌感染不用酶抑制剂复合制剂 耐药菌感染治疗 抗菌药物合理应用 专业技术层面1 熟悉抗菌药物及处方集特性 PK PD 毒副作用2 确定是否病原菌感染3 熟悉常见感染及其病原体感染部位 病原特点 经验治疗4 重视病原学诊断确诊依据 可行可靠 目标治疗 抗菌药物合理应用 专业技术层面 5 关注病原菌耐药天然耐药 获得耐药6 基于生理 病理 免疫等选用选对药物7 给药方案 剂量 疗程适当用对药物8 加强综合治疗处理感染灶 控制基础疾病 营养免疫支持 微生态平衡 确定是否病原菌感染 A 定性 是否感染 感染中毒症状 B 定
10、位 感染部位 症状与体征 局部感染或是全身感染 C 定因 感染病原 经验推测 分离培养常用例外确诊依据 选药依据经验治疗 目标治疗 重视病原学诊断可行性 可靠性 1 有标本须培养特殊级用药必须做 2 反复培养3 培养及药敏结果 供参考4 判定是感染或是定植 不用药 5 读懂培养及药敏报告经验治疗有效 继续使用经验治疗无效 据药敏调整 产单核李特斯菌感染 治疗 产单核李特斯菌是一种条件致病菌 在牛奶常见 天然耐药 头孢菌素类 大环内酯类 四环素类 利福平类 可选 氨苄西林 氨基糖苷类氨苄西林 磺胺美罗培兰 临床用药过程中关注患者的特点 不同的年龄不同的性别不同的生理状况 个体化治疗 人体抗菌药物
11、细菌 个体化治疗 细菌进入人体引起疾病 机体的康复是细菌与机体相互作用的过程 细菌在疾病的发生上无疑起着重要的作用 但是细菌不能决定疾病的全过程 机体的抗病能力即免疫状态和反应性对疾病的发生与发展过程也有重要作用 当机体的抗病能力强时 就能战胜细菌的治病作用达到疾病康复或免于致病 抗菌药物主要是通过抑制或杀灭细菌而发挥作用 是机体免遭致病和促进疾病康复的外来因素 为机体最终杀灭细菌与机体痊愈创造有利条件 个体化治疗 但另一方面 在某种条件下 原来对药物敏感的细菌可以变为不敏感 甚至对多种药物不敏感 表现出耐药性 使药物不能发挥其抗菌的生物活性 在抗菌治疗中 药物可产生不良反应 严重者影响患者健
12、康 甚至危及患者生命 因此 医生不仅应了解机体细胞与细菌的生化代谢特性 细菌对机体可能产生的病理生理学变化 还应熟练掌握抗菌药物的药效学 药动学及毒理学 才能充分发挥药物应有的治疗作用和避免不良反应 耐药菌感染的预防 卫生部要求报的多重耐药菌1 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌 MRSA 2 耐万古霉素的肠球菌 VRE 3 产超光谱酶细菌 ESBL 4 产金属酶细菌 NDM 1 5 多重耐药的铜绿假单胞菌 MDR PA 6 泛耐药不动杆菌 PDR AB WHO减少多重耐药菌感染最新一揽子计划 1 手卫生 2 接触隔离 3 减少设备共用 4 环境清洁 5 医院感染组合预防 呼吸机相关肺炎 导管相关血流
13、感染 导尿管相关尿路感染6 主动监测培养鼻拭子MRSA大便VRE7 洗必泰洗浴8 抗菌药物合理使用与管理 医疗机构合理用药的指标 处方指标 5个 抗菌药物用药指标 7个 外科清洁手术预防用药指标 6个 明确抗菌药物的范围 抗菌药物临床应用管理办法 即将颁布的 本办法所指抗菌药物是指治疗细菌 支原体 衣原体 立克次体 螺旋体 真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物 不包括治疗结核病 寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物及具抗菌作用的中药制剂 抗结核药 从学术上讲是包括 抗寄生虫药 抗病毒药及具有抗菌作用的中药制剂在此不列为抗菌药物 明确抗菌药物的范围 三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种 二级
14、医院抗菌药物品种原则上不超过35种 只包括全身作用的抗菌药物 含抗真菌药 不包括抗结核药 抗寄生虫药 抗病毒药 不含植物成分的抗菌药 不包括抗皮肤感染药 眼科抗感染药的外用品规 明确抗菌药物的范围 监测网 门诊处方 包括抗生素类及合成抗生素类 不含植物成分的抗菌药 抗结核病药 抗麻风病药 抗寄生虫药 抗真菌药 抗病药毒药在此表中不列为抗菌药 抗皮肤感染药 抗眼科感染药含庆大霉素 喹诺酮类或其它复方的止泻药 列为抗菌药 明确抗菌药物的范围 监测网 住院医嘱 包括全身作用的抗生素类和合成抗菌药物类 不包括抗结核病药 抗真菌药 抗病毒药 抗寄生虫药 不包括抗皮肤感染药 眼科抗感染药等外用品规 不含植
15、物成分的抗菌药 明确抗菌药物的范围 监测网界定的注射药物范围 疫苗 溶媒 局麻 封闭 结膜下 球后注射药等 不列为使用注射药物的统计范围 不包括皮试液 抗菌药物用药指标 住院患者人均使用抗菌药物品种数 通用名 住院患者人均使用抗菌药物费用 商品名 住院患者使用抗菌药物的百分率 抗菌药物使用强度 抗菌药物费用占药费总额度的百分率 抗菌药物特殊品种使用量占抗菌药物使用量百分率 住院用抗菌药物患者病原学检查百分率 抗菌药物用药指标 抗菌药物使用强度 是指每100人天中消耗抗菌药物的DDD数 DDD值按照WHO推荐的药物应用日处方协定剂量计算 DDD 同一通用名的药物用于不同的适应症时 DDD值也不同
16、 某个抗菌药物的DDD数 抗菌药物消耗量除以DDD值 克 DDD值 抗菌药物消耗量 累计DDD数 所有抗菌药物DDD数的和 抗菌药物用药指标 抗菌药物使用强度 抗菌药物消耗量 同期收治病人天数 100为抗菌药物针对主要适应症假定的每日平均维持量 成人 每天 每100或1000名住院病人抗菌药物消耗的DDD值 DDD值来源于WHO药物统计方法合作中心提供的ATC ATC相对是固定的 DDD不会随时间 药品消耗 给药频次的变化而变化 DDD值提供了一种与药品价格和配方无关的计量单位 对于未给出明确DDD值的药品 参考说明书 外用制剂 疫苗 抗肿瘤药 全身和局部麻醉药等没有DDD儿童没有另外设定DDD 可以独立比较 经验性抗感染治疗 合理选择药物 选择哪种抗菌药物 感染部位的常见病原学 选择能够覆盖病原体的抗感染药物 抗菌药物的穿透性 耐药性 安全性 费用评估病原体 有的而放矢评估耐药性 到位不越位 经验性抗感染治疗 合理选择药物 考虑药代动力学 药效动力学 PK PD 考虑病人生理和病理生理状态高龄 儿童 孕妇 哺乳肾功能不全 肝功能不全 肝肾功能不全其它因素杀菌和抑菌 单药和联合 静脉和
