《结核性脑膜炎11204》由会员分享，可在线阅读，更多相关《结核性脑膜炎11204（32页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、神经内科二病房 病例讨论 2001 4 4 病例特点 一 青年男性 急性起病 既往无结核病史及接触史 否认冶游史 主要表现为发热 头痛 呕吐 发热以下午为著 最高达38 5 精神差 消瘦 无面颊潮红 咳嗽 无肢体抽搐 意识障碍 入院查体 T38 神清 语利 双瞳等大等园 光反应好 视乳头未见明显水肿 颅神经检查无阳性发现 颈抵抗二横指 四肢肌力5级 肌张力 腱反射对称适中 未引出病理征 深浅感觉未见异常 Kernig征阴性 病例特点 二 辅助检查血常规 3次 正常血沉 4mm hPPD试验 血病原体检测 军团菌抗体 HSV 1 EBV COXb CSF病原体检测 HSV 1 EBV COXb
2、囊虫酶标 一次阴性 一次阳性 革兰氏 抗酸 墨汁染色 2次阴性 TB Ab ADA7 8 10 1U L 正常8 10 病例特点 三 CSF检查 腹部B超 正常胸片 未见异常头CT 未见异常 3 12 MRI 右侧环池变窄 可见一点状长T2信号 右侧小脑幕可见2个小片状均匀强化 3 30 定位诊断 脑膜 患者主诉头痛 呕吐颈抵抗2横指CSF 压力高 细胞及蛋白高 糖及氯化物低MRI 右侧环池变窄 可见一点状长T2信号 右侧小脑幕可见2个小片状均匀强化 定性诊断 一 结核性脑膜炎 青年男性 急性起病 发热并脑膜刺激症状 无神经系统巨灶性定位体征 故首先考虑感染所致的脑膜炎 病因诊断 患者发热午后
3、著 消瘦明显 脑脊液WBC升高 单核居多 蛋白增高 糖及氯化物降低 PPD试验阳性 抗痨治疗后头痛减轻 体温有所下降 用药后CSF压力减低 细胞数减少 蛋白下降 糖及氯化物基本恢复正常 比较符合结核性脑膜炎的诊断 定性诊断 二 不支持点 患者既往无结核病史及结核病接触史 无其他部位结核病的证据 胸片正常 CSF未检测到未检测到结核菌 ADA 腺苷脱氨酶 阴性 血及CSF结核抗体阴性 ESR正常 鉴别诊断 主要与CNS其他感染性疾病相鉴别 化脓性脑膜炎 起病急 来势凶猛 CSF外观混浊 细胞数多在1000 ul以上 分类以中性粒细胞为主 蛋白显著增多 涂片可见化脓菌 病毒性脑膜炎 脑脊液无色透明
4、 细胞数0 200 ul 以单核细胞为主 蛋白正常或轻度升高 糖及氯化物正常 病毒抗体可以阳性 隐球菌性脑膜炎 起病较为缓慢 大多病前有长期应用抗肿瘤或免疫抑制剂史 脑脊液改变与结脑相似 墨汁染色可见隐球菌 中枢神经系统结核 一 概述 结核病的发病率在美国为9 10万人 在亚洲及非洲为110 165 10万人 CNS结核是肺外结核中较为严重的一种类型 近10 的结核患者有CNS受累 CNS结核在年轻人群发病较多 通常为儿童 分类 1 颅内 结核性脑膜炎结核性脑病结核性血管病占位病变 结核瘤 结核脓肿 2 脊髓 Pott s脊髓及Pott s截瘫结核性蛛网膜炎非骨性脊髓结核瘤脊膜炎 中枢神经系统
5、结核 二 CNS结核的病理机制CNS结核分为两个阶段 1 CNS内形成小的结核灶 原发感染菌血症期 病变在脑或脊髓的硬膜 软膜下或实质表面 2 各种类型的CNS结核形成 病变类型及范围与细菌毒力 数量 宿主的免疫反应有关 儿童结核性脑膜炎与CD4T细胞数目显著降低相关 若细胞免疫低下时 脑实质病灶可形成结核瘤或脓肿 中枢神经系统结核 三 结核性脑膜炎病理 在外侧裂 基底池 脑干及小脑形成较厚的胶冻样渗出物 可因基底池阻塞 或中脑导水管阻塞形成脑积水 儿童多见 预后差 结核渗出物下方脑组织有不同程度水肿 血管周围炎性细胞浸润 小胶质细胞反应 此过程称为边缘带反应 颅底渗出物通常较严重 在Will
6、is环附近的血管壁炎性改变 管腔狭窄或血栓形成闭塞 可累及颈内动脉 大脑中动脉近端 基底节深穿支 侧裂附近及基底节常有梗塞 中枢神经系统结核 四 结核性脑膜炎临床特征 绝大多数患者于脑膜刺激征出现前2 8周即有一些非特异性表现如周身不适 食欲减退 疲乏 发烧 肌痛及头痛 头痛加重并变为持续性 25 患者颈抵抗 恶心 呕吐 80 患者持续性低热 10 成人及50 儿童既往有结核病史 20 30 患者有颅神经麻痹 展神经受累最常见 眼底可见视乳头水肿 发病初期或后期可有偏瘫 急性期或治疗后数月可发生痫性大发作或局灶性发作 中枢神经系统结核 五 结核性脑膜炎具有诊断价值的表现 临床 发热 头痛 2周
7、以上 呕吐 局灶性神经功能缺失 CSF WBC升高 20 ul 淋巴细胞大于60 蛋白增加 大于100mg dl 糖低 低于血糖的60 墨汁染色及病理检查阴性 影像 基底池或外侧裂渗出物 脑积水 基底节梗塞 脑沟强化 结核瘤形成 其他部位结核证据 中枢神经系统结核 六 结核性脑膜炎的CSF改变 主要为淋巴细胞反应 60 400 ml感染早期可有多核细胞的显著增多 但几天到数周后被淋巴细胞代替 蛋白升高 0 8 4 0g L 糖逐渐降低 通常低于血糖的50 18 45mg dl 肯定诊断依赖于CSF发现结核菌 涂片染色或细菌培养 若脑脊液量多并仔细检查 90 的离心标本可检测到结核菌 脑室液中检
8、出率最高 CSF培养并非均为阳性 20 70 中枢神经系统结核 七 其他早期诊断CNS结核的方法 ELISA法检测TB抗体结果有差异 乳胶凝集实验快速检测TB抗原 简单特异 PPD试验阳性时有帮助 有假阴性 50 70 患者阴性 抗痨治疗期变为阳性 PCR是诊断结核最好的方法 具有高度敏感性及特异性 增加CSF涂片染色检出TB的方法10mlCSF离心沉淀 检测时间至少30分钟 重复检测 中枢神经系统结核 八 结核性脑膜炎的影像所见 脑的CT或MRI发现脑膜变厚及强化 尤其在基底节区 绝大多数患者有脑室扩大 脑积水的程度与病程长短相关 梗塞是结核性脑膜炎的另一个特征性影像所见 CT显示的梗塞发生
9、频率为21 38 MRI发现的病灶较CT机会多 梗塞主要发生在丘脑 基底节及内囊区 DSA或MRA检查可见Willis环的血管改变 包括血管节段性狭窄 不规则的串珠样表现 及完全闭塞 其原因可能是血管炎或机械性压迫 中枢神经系统结核 九 结核性脑病结核性脑病婴儿及儿童较为多见 其特征性表现是弥漫性脑功能障碍 抽搐 昏迷 无脑膜刺激征及局灶性体征 CSF大多正常或蛋白及细胞略高 病理上表现为脑白质弥漫性水肿及灰质神经元丢失 类似于出血性白质脑病或感染后脱髓鞘性脑脊髓炎 中枢神经系统结核 十 颅内结核瘤结核瘤是坚硬的 无血管的球形肉芽肿 直径2 8厘米 病灶边界清楚 周围脑组织受压 水肿及胶质增生
10、 病变内含有由干酪样物质组成的坏死区 在发展中国家主要为成人及儿童 在发达国家主要为老人 结核瘤产生的症状与病变部位有关 低热 头痛 呕吐 癫痫 局灶性神经功能缺失及视乳头水肿是幕上结核瘤的特征性表现 儿童幕下结核瘤多见 表现为脑干 小脑及多组颅神经症状 中枢神经系统结核 十一 CT上为低或高密度 圆形或分叶状的肿块 明显的均匀或环形强化 瘤壁厚度不均 常有中到明显的病灶周围水肿 较常见于额顶叶矢状窦旁 CT上的 靶征 中央钙化周围有一强化的环 被认为是结核瘤的特征 结核瘤常易与囊虫性肉芽肿混淆 MRI特征为非干酪样 长T1 T2信号 均一强化 干酪样伴有实质性中心 长或等T1 T2信号 环形
11、强化 干酪样伴有液性中心 病灶中央长T1 T2信号 外周为短T2信号 环形增强 中枢神经系统结核 十二 颅内结核瘤 颅内结核性脓肿在发展中国家 CNS结核的患者发生脓肿者为4 7 5 组织病理诊断标准 镜下有化脓的证据 并有脓肿壁 分离到结核菌 与结核瘤相比 脓肿通常为实性 较大 进展较快 CT及MRI显示伴有液性中心的肉芽肿 体积较大常为多室性的病灶伴有明显周围水肿 表现为部分性癫痫 局灶性神经功能缺失及颅内高压 中枢神经系统结核 十三 Pott脊柱及Pott截瘫结核患者脊柱受累者不到1 椎体感染通常自临近椎间盘的松质骨开始 神经弓很少受累 脊髓受压主要由椎旁脓肿所致 神经功能缺失可能由于肉
12、芽肿组织浸润硬膜及残存骨碎片压迫所致 也有可能存在脊髓前动脉供血不足 神经受累可发生于Pott脊柱的任何时期甚至数年后 胸椎 腰椎 颈椎 胸腰椎受累者分别为约65 20 10 5 中枢神经系统结核 十四 年轻人多见 男性多于女性 有局部疼痛史 受累脊椎压痛 脊柱变形 许多患者背部可触及椎旁脓肿 患者通常有急性或亚急性进行性痉挛性截瘫 Pott脊柱患者的截瘫发生率为27 47 用于Pott脊柱诊断的方法有脊髓造影 CT MRI CT导引的针活检 Pott截瘫的患者绝大多数需要外科减压及抗痨药相结合 术后抗痨1年 Pott脊柱及Pott截瘫 中枢神经系统结核 十五 非骨性脊髓结核通常表现为结核瘤
13、硬膜外较硬膜下 髓外结核瘤多见 髓内结核瘤罕见 临床上不易与脊髓肿瘤鉴别 髓内结核瘤以胸髓多见 抗痨治疗期间 非骨性结核瘤可以增大 MRI有助于病变检测 中枢神经系统结核 十六 结核性脊膜炎急性期表现为发热 头痛及放射性根痛 伴有脊髓病变 慢性期通常局限于少数几个节段 表现为进行性脊髓受压症状 类似脊髓肿瘤 MRI的特征性表现为CSF分隔状 脊髓蛛网膜下腔闭塞 颈胸段脊髓轮廓消失 中枢神经系统结核 十七 结核性蛛网膜炎是结核病流行区脊髓神经根病常见的原因 炎性渗出物包围脊髓及神经根 常有血管周围炎及小血管的闭塞 病变直接或水肿压迫神经 病灶可为局灶性 多灶性 弥散性 临床上表现为多灶性神经根脊
14、髓病 诊断依赖于脊髓造影 造影剂流动差 多灶性不规则充盈缺陷 CSF呈慢性脊膜炎表现 糖正常 这些患者抗痨治疗至少1年 中枢神经系统结核 十八 CNS结核的治疗目前就抗痨药物的选择或最佳疗程尚无一致意见 抗痨药物向CSF的渗透 绝大多数抗痨药物均可进入CSF 脑膜炎症时 这些药物在CSF中的浓度增加 因此不主张鞘内用药 雷米封很容易进入CSF CSF浓度可达到血清浓度的20 90 利福平口服后达到高的血清水平 CSF浓度为血清的20 CSF中乙胺丁醇的水平为血清中的10 50 链霉素水平在脑脊液中为血清的20 吡嗪酰胺可很好通过BBB进入脑脊液 中枢神经系统结核 十九 治疗方案 1 异烟肼 1
15、0 20mg kg d 可达300mg 利福平 10 20mg kg d 可达600mg 吡嗪酰胺 15 30mg kg d 可达2g d 疗效不满意可加乙胺丁醇或链霉素 应检测肝功能 治疗至少6个月 部分患者达1年 2 开始治疗 链霉素 异烟肼 利福平 吡嗪酰胺 2月 后续治疗 异烟肼 利福平 7月 中枢神经系统结核 二十 激素的应用 目前主张使用 其理由是迅速改善症状 并改善临床预后 强的松推荐用量 成人60mg d 儿童1 3mg kg d 第2 3周减量50 再过4周左右逐渐停药 共7周 无须鞘内注射 激素使用并不降低抗痨药物在CSF中的浓度 中枢神经系统结核 二十一 结核性脑膜炎用激
16、素的指征意识障碍 局灶性神经功能缺陷 CSF压力 300mmH2O 脊髓梗阻 CSF蛋白 400mg dl 存在结核瘤 颅底渗出 中枢神经系统结核 二十二 外科治疗 脑积水时早期分流术 结核瘤伴有中线移位及高颅压者手术切除 预后及并发症 决定预后的因素是治疗开始的时机 一期死亡率及致残率均低 三期50 患者死亡 20 30 遗留各种后遗症如智能障碍 精神症状 癫痫 失明 失听 眼外肌麻痹 偏瘫 20 48 结核性脑膜炎的患者形成颅内钙化 通常于发病后2 3年 中枢神经系统结核 二十三 结核性脑膜炎的分期 一期无肯定的神经症状 二期脑膜刺激征伴轻微的意识异常及颅神经麻痹 或无神经功能障碍 三期严重的意识障碍 抽搐 局灶性神经功能障碍 结核性脑膜炎预后差的因素 最重要的是三期 死亡率50 70 其他包括年龄大 营养不良 粟粒性肺结核 脑积水 局灶性神经功能缺失 CSF糖低 CSF蛋白显著升高 中枢神经系统结核 二十三
