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1、儿科病历书写要求及其规范 概述 儿科病历是对儿科疾病发生 发展的客观 全面 系统的科学记载 它不但对患儿疾病的正确诊断与治疗有着现实的指导意义 而且是临床教学 科研 预防工作必不可少的客观资料 同时也是衡量医疗质量的重要标志并具有法律效力 儿科病历书写是每个儿科医师必须掌握的一项基本技能 内容及要求 门 急 诊病历首页 病历记录 化验单及医学影像检查资料等门 急 诊病历初诊病历记录和复诊病历记录急诊留观记录门 急 诊抢救记录 住院病历入院记录再次或多次入院记录24小时内入院记录病程记录首次病程记录 日常病程记录上级医师查房记录疑难病例讨论记录 交 接 班记录转科记录阶段小结抢救记录有创诊疗操作
2、记录会诊记录出院记录死亡记录死亡讨论记录 手术同意书输血治疗知情同意书特殊检查 特殊治疗同意书病危 重 通知书医嘱 儿科病历的特点 入院记录 成人 一般情况 14项 主诉现病史既往史个人史月经史婚姻史家族史体格检查专科情况辅助检查结果入院诊断医师签名 儿科入院记录的特点 一般情况13项缺婚姻 电子邮件 加联系人 父母姓名 主诉现病史既往史与现病相同或类似的疾病 急性传染病史 药物及其他过敏史 创伤 手术史 个人史应从以下五个方面重点描述一般情况下 三岁以内的患儿均应详细书写生活史 喂养史 发育史以及免疫史 三岁以上的患儿仅书写与本次发病有密切关系的生产史 喂养史 发育史以及免疫史 重点描述生活
3、史 出生史 胎次 产次 孕期 生产方式 顺产或难产 接产方式及地点 新法或旧法 医院或家中 出生时体重 出生时情况 必要时加问母亲孕期营养及健康情况 喂养史 喂养方式 母乳 人工 混合喂养 人工喂养者询问其理由 乳品种类 奶粉 鲜奶 调配方法 份量 一日几次 每次毫升数 加添辅食品的日期 种类 份量和方法 断奶日期及有无困难 婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述 年长儿可从略 但应询问饮食习惯及现在食谱 食欲和大便情况 生长发育史 体格发育 何时能竖头 独坐 独步 何时出第一颗牙 身高 体重增长情况 智力发育 何时能笑 能认人 能发单字及短名 如已入学 应询问其学习成绩及一般活动情况 预防接
4、种史 包括结核 麻疹 脊髓灰质炎 流脑 乙脑 百日咳 白喉 破伤风 乙型肝炎等病的预防接种 记录接种时年龄 反应及最近一次的接种时间 生活史 居住条件 户外活动 晒太阳 生活有无规律 睡眠时间 个人卫生习惯 青春期发育后加月经史 无婚姻史家族史家庭成员及密切接触者的健康情况 有无家族性或遗传性疾病史及传染病史 父母年龄 职业 是否近亲结婚 母亲各次分娩情况 孕期健康情况 同胞健康情况 死亡者应询问死亡原因及死亡年龄 体格检查的特点 一般测量 体温 脉搏 次 分 呼吸 次 分 血压 病情需要或五岁以上者测量 体重 身长 结合患儿病情需要可测量头围 胸围 上部量和下部量 一般情况 发育 好 中 差
5、 营养 好 中 差 体位 自动 被动 强迫 病容 急 慢 轻 危重 神志 清楚 模糊 昏睡 谵妄 昏迷 步态 表情和面容 安静 淡漠 痛苦 恐慌 检查是否合作 皮肤及皮下组织 色泽 红润 潮红 紫绀 苍白 黄疸 色素沉着 水肿 部位 性质 程度 皮疹 出血点 紫斑 蜘蛛痣 皮肤弹性 毛发分布 皮下脂肪厚度 检查方法 在锁骨中线与脐孔水平交叉点 检查者从右手拇指与食指相距3厘米与腹壁垂直 在腹壁上滑行 捏起皮脂层 再测量拇指与食指间同一平面的腹壁皮下脂肪厚度 皮下结节 溃疡 疤痕 浅表淋巴结 浅表淋巴结肿大应描述其部位 数目 大小 质地 压痛 活动度 有无粘连 瘘管 疤痕 头部及头部器官 头颅大
6、小 形状 颅骨软化 乒乓球感 颅骨缝 前囟门 后囟门是否闭合 前囟大小 以菱形边中点假设连线记录 紧张度 平坦 突出 凹陷 头发分布及颜色光泽 面部 有无特殊面容 眼 眼球有无突出 震颤 眼眶有无下陷 眼裂是否对称 眼睑有无水肿 外翻 下垂 结合膜有无充血 滤泡 颗粒 巩膜有无黄疸 角膜有无混浊 溃疡 白斑 眼球活动有否受限 视力如何 瞳孔形状 大小 双侧是否等大 对光反应是否存在 耳 听力 外耳道有无流脓 耳屏及乳突有无压痛 鼻 有无畸形 堵塞 排液 鼻窦区有无压痛 鼻唇沟是否对称 口腔 气味 口腔粘膜颜色 有无斑疹溃疡 色素沉着 唇 有无紫绀 疱疹 溃疡 皲裂 兔唇 齿 牙齿数目 有无缺齿
7、 龋齿 齿龈有无红 肿 齿槽溢脓 色素沉着和出血 舌 舌苔与乳突颜色 伸出方向 震颤 舌系带是否过短 咽 有无充血及分泌物 扁桃体大小 充血 渗出物 伪膜 喉发音有无嘶哑 颈部 是否对称 有无强直 颈静脉是否怒张 有无颈动脉异常搏动 气管位置有无移位 甲状腺 大小 硬度 压痛 搏动 杂音 震颤 结节感 胸部 胸廓的形状 对称性 有无压痛 有无异常搏动和畸形 鸡胸 漏斗胸 桶状胸 心前区隆起 肋骨串珠 肋缘外翻 赫氏沟 呼吸运动是否对称 是否受限 肺部 望诊 有无软组织下陷 呼吸运动是否对称 呼吸频率 节律和深度 触诊 语音震颤 可利用患儿哭啼声音 的改变 增强 减弱 是否对称 有无压痛 有无摩
8、擦感和皮下捻发感 叩诊 叩诊音的性质 清音 浊音 实音 鼓音 过清音 左右两侧是否对称 听诊 呼吸音强弱 左右两侧是否对称 罗音性质 干性 湿性 部位 满肺 双肺背基部 右肺背基部 左肺背基部 程度 大量 中量 少量 偶闻 有无胸膜摩擦音 支气管呼吸音 心脏及血管 望诊 心尖搏动位置 范围及强度 心前区有无隆起 触诊 心尖搏动位置 范围 有无震颤 收缩期 舒张期或连续性 叩诊 三岁以内婴儿除心脏血管疾病外 一般不叩心界 3 7岁的小儿可叩心界 叩左界时 应在心尖搏动部位左侧起自左而右 如发觉有浊音改变则为左界 同时以左乳线作为标准记录在内或在外多少厘米 叩右界时应在肝浊音界上一肋间水平自右而左
9、 有浊音改变即为右界 以右胸骨线 即胸骨右缘 外多少厘米来记录 七岁以上年长儿按成人方法检查记录 心脏扩大与否听诊 心音强弱 心率 节律 有心律不齐时详细描述其特点 有无杂音 有杂音则要求检查杂音部位 强弱 性质 时期 传导与否 摩擦音 各瓣膜区均要仔细听诊 同内科诊断学 血管 桡动脉搏动强度 节律 有无水冲脉 奇脉 交替脉 脉搏短绌 射枪音 毛细血管搏动 腹部 望诊 外形 平坦 饱满 膨隆如球形或蛙式腹 凹陷如舟状腹 腹部呼吸运动 肠型 蠕动波 血管曲张及血液流向 新生儿脐部有无出血 分泌物 触诊 腹软或腹肌痉挛 压痛 反跳痛 有无包块 如有 应记录包块的部位大小 边缘清楚与否 硬度 表面光
10、滑或结节感 压痛 搏动 移动度 肝脏脾脏是否肿大 其大小记录同成人 5岁以上正常肝脏肋下不能触及 1岁以上脾脏肋下不能触及 液波震颤 叩诊 有无移动性浊音 听诊 肠鸣音有无增强 减弱或消失 有无腹部血管杂音 脊柱四肢 脊柱有无畸形 脊柱侧凸 前凸 后凸 僵直 压痛 四肢有无畸形 手 脚镯 O 型腿 X 型腿 杵状指 趾 多指 趾 肌肉有无萎缩 关节有无畸形 有无红 肿 痛 热 活动障碍 肛门 肛周皮肤有无充血 皮疹 瘘管 有无脱肛 肛裂 畸形 外生殖器 男孩 两侧睾丸是否下降 有无包茎或包皮过长 阴囊水肿 腹股沟斜疝或阴囊鞘膜积液 女孩 外生殖器有否畸形 外阴是否清洁 阴道有无分泌物 神经系统
11、 四肢肌张力有否异常 运动 有无瘫痪 不自主运动 反射 浅反射 腹壁反射 提睾反射 深反射 膝腱反射 病理征 布氏征 克氏征 踝阵挛 巴氏征等 儿科病程记录特点 危重病人随时记录 急性病人一般每天记录1次 慢性病人至少2天记录1次 新生儿专科入院记录 表格式病历 一般情况 7项 P219主诉现病史个人史出生史 喂养史 预防接种 母亲孕期 生产时患病及治疗 用药情况既往史家族史体格检查专科情况辅助检查结果入院诊断医师签名 新生儿专科出院记录 表格式病历 一般情况入院时情况入院后检查主要治疗经过出院情况出院诊断出院医嘱法定代理人签名住院医师签名 儿科病历常见的医疗缺陷 病历缺陷入院记录主诉与第一诊断不相符 首次病程记录中缺有说服力的诊断依据 C D型病例缺有分析的鉴别诊断 病程记录缺新的补充诊断的明确依据或原诊断修改意见记录 有化验或特殊检查的医嘱 但缺该化验或特殊检查结果回报者 儿科病历常见的医疗缺陷 诊断缺陷对各种辅助检查结果未结合临床病情进行分析 遗漏主要合并症 并发症的诊断 治疗缺陷不合理使用或滥用抗菌药物 无指征 无指征多药联用 超时间使用 超规格使用 谢谢
