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1、 肺血栓栓塞症 定义 肺栓塞 PE 是指各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称 包括肺血栓栓塞 脂肪栓塞综合征 羊水栓塞 空气栓塞等 肺血栓栓塞 PTE 是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病 以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床病理生理特征 肺血栓是最常见肺栓塞 可导肺心病 15 发生梗死深静脉血栓形成 DVT 高危人群 1重大手术后 心脏搭桥手术 2下肢和骨盆创伤或手术后 骨盆骨折 髋关节置换手术 3深静脉栓塞史或深静脉炎 原发病 置管 4下肢静脉回流障碍 如严重静脉曲张 5长期卧床不起 下肢血栓 6妊娠和产后 7其它 60岁 肥胖 血液高凝状态 肿
2、瘤 口服避孕药物等 病理与病理生理 50 90 来源于下肢深静脉多部位多见栓子多发阻塞导致机械阻塞 引起肺动脉高压 肺心病神经体液因素导致支气管痉挛 通气异常 肺不张 胸腔积液 临床症状 常见症状有 1 突然出现的呼吸困难 2 胸痛 3 晕厥 有时候是唯一的症状4 烦躁5 咯血 6 咳嗽 心悸 体征 一 呼吸系统 呼吸频率快 紫绀 双肺可闻哮鸣音 湿罗音 偶有胸膜摩擦音或胸腔积液的相应体征 二 心脏体征 心率快 P2亢进及收缩期杂音 三尖瓣反流性杂音 心包摩擦音或胸膜心包摩擦音 可有右心衰体征如颈静脉怒张肝大伴压痛 肝颈回流征 等 三 下肢静脉炎或栓塞的体征 有一侧肢体肿胀 比对侧 1cm以上
3、 髌骨上15cm 下10cm 局部压痛及皮温升高 1紧急呼叫2准备急救设备车3通知医 护急救小组 危急管理 辅助检查 一 血气分析 D二聚体强阳性 500mg l PaO2下降降 二 x光胸片 典型的改变是呈叶段分布的三角形影 也可表现为斑片状影 盘状肺不张 阻塞远端局限性肺纹理减少等 小的梗塞者x光片完全正常 可合并胸腔积液和肺动脉高压而出现相应的影像学改变 见肺源性心脏病 三 心电图检查 急性肺栓塞的典型EKG改变是QRS电轴右偏 肺型P波 SI QIIITIII型 即I导联s波加深 III导联有小Q波和T波倒置 但典型改变的阳性率低 仅见于大块或广泛的栓塞 多于发病后5 24小时内出现
4、数天至3周后恢复 动态观察有助于对本病的诊断 四 超声心动图 可见心室增大 了解肺动脉主干及其左右分支有无阻塞 五 快速螺旋CT或超高速CT增强扫描 可显示段以上的大血管栓塞的情况 六 核磁共振 MRl 可显示肺动脉或左右分支的血管栓塞 七 放射性核素肺通气 灌注 V Q 扫描 目前常用的无创性诊断PE的首选方法 典型的改变是肺通气扫描正常 而灌注呈典型缺损 按叶段分布的V Q不匹配 对亚段以上的病变的阳性率 95 V Q显像的表现可分为 1 高度可疑肺栓塞 肺通气扫描正常 而灌注呈典型缺损 V Q不匹配 2 可疑肺栓塞 通气和灌注均缺损 可能是肺实质性疾病或是肺栓塞 诊断意义不大 3 基本排
5、除肺栓塞 灌注显像正常 八 肺动脉造影 CPA CPA是目前诊断PE最可靠的方法 可以确定阻塞的部位及范围程度 有一定创伤性 1 临床症状高度可疑PE 肺通气 灌注扫描不能确诊 又不能排除PE者 2 准备做肺栓子摘除或下腔静脉手术者 九 下肢深静脉检查 1 血管超声多普勒检查2 放射性核素静脉造影可发现下肢血栓形成 诊断 一 有存在肺杜塞的易发因素的患者 尤其是有下肢静脉栓塞表现者 有以下临床表现者应疑为PE1 突发原因不明的气促 劳力性呼吸困难和紫绀 又不能用原有的心肺疾病所解释 2 突发性呼吸困难 胸痛 咯血等肺梗塞三联征 3 不明原因的急性或进行性充血性心力衰竭 可伴有休克 昏厥或心律紊
6、乱 4 基础疾病急剧变化或肺炎样表现 但经过抗感染治疗无效 或者不明原因的急性胸膜炎等 亦要注意PE的可能性 二 对可疑的病人作进一步检查 如上述 如经薄层螺旋CT或超高速薄层CT增强扫描 或ECT 肺通气 灌注扫描 不能确诊或排涂PE者 应争取进一步做肺动脉造影 三 需要与急性心肌梗塞 急件左心衰竭 支气管哮喘 气胸 主动脉瘤裂等疾病鉴别 鉴别诊断 一 冠心病二 肺炎三 原发性肺动脉高压四 主动脉夹层五 胸腔积液六 晕厥七 休克 急性肺栓塞的治疗 一 急救措施l 一般处理 宜进行重症监护 卧床1 2周 剧烈胸痛者给止痛剂 镇静剂 2 纠正急性右心衰竭 多巴胺等 3 防治休克 4 改善氧合和通
7、气功能吸氧或无创面罩通气 必要时气管插管人工通气 二 溶栓治疗1 溶栓指征 大面积PTE在2周内2 绝对禁忌症 活动性内出血 近期自发性颅内出血3 相对禁忌 手术 分娩 活检 出血疾病 细菌性心内膜炎 严重高血压等 4 溶栓并发症及注意事项 主要的并发症是出血 发生率约为18 27 因此应该注意1 在溶栓期间应避免作穿刺 要使用保留针头 2 要监测血小板 D 二聚休 凝血酶原时间 PT 全血凝固时间 ACT 活化的部分疑血活酶时间APTT 3 如有出血时予以以羟基苄胺或6 氨基已酸治疗 严重者可补充纤维蛋白原或输新鲜全血 5 常用溶栓药物及抗凝药物 1 溶栓药物与用法 尿激酶 Urokinase 用法2万u kg溶于0 9 N S1OOml或5 GS100ml中 2小时内滴完 链激酶 25万IU 30min 后10万IU h 连续24h rt PA成人用50 100mg溶于0 9 N S100ml或5 GSl00ml中 2小时内滴完 同时应用肝素 三 抗凝治疗 溶栓结束后 2 4小时测APTT 当其恢复至正常对照值的2倍时 给予抗凝治疗 常用抗凝药有肝素 低分子肝素钠 根据活化的部分凝血活酶时间 APTT 调整剂量 连用5 10天
