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1、颈内动脉夹层至脑梗死一例报告 信阳市中心医院神经内科 病例简介 1 患者基本信息 男 36岁 汉族 已婚 于2016 3 22入我院 2 主诉 反应迟钝 左侧肢体麻木无力3天 病例简介 3 现病史 3天前患者无明显诱因出现反应迟钝 左侧肢体麻木无力 伴表情淡漠 言语少 右颞部疼痛 不伴恶心 呕吐 发热 不伴意识障碍及二便失禁 3天来症状持续无缓解 为求诊疗 家属送患者来我院 查头颅MRI提示 右侧胼胝体膝部 额叶皮质下 基底节区多发急性脑梗死 门诊以 脑梗死 收入我科 病来精神差 饮食 睡眠一般 二便如常 体重无明显改变 病例简介 4 既往史 既往否认 高血压 糖尿病 冠心病 脑梗死 病史 否
2、认 肝炎 结核 传染病史 否认手术外伤史 预防接种随当地进行 否认输血 献血史 否认药物 食物过敏史 5 个人史 出生地潢川 长期居留地潢川 否认吸烟 药物等不良嗜好 偶有饮酒史 自由职业 否认工业毒物 粉尘 放射性物质接触史 否认冶游史 6 婚育史 已婚 23岁结婚 配偶健康状况良好 育有1子 体健 7 家族史 父母健在 1兄健在 无类似疾病 无遗传病 全身体格检查 T36 5 P70次 分R18次 分BP114 82 一般情况尚可 发育正常 营养良好 平卧位 表情呆滞 查体配合 皮肤黏膜无黄染 紫绀 无皮疹 皮下出血 全身淋巴结无肿大 头颅无畸形 眼睑 结膜 角膜正常 巩膜无黄染 外耳 鼻
3、 口唇未见异常 扁桃体无肿大 气管居中 颈静脉无怒张 甲状腺无肿大 双肺呼吸音清 未闻及干湿性啰音 心率70次 分 律齐 收缩期 舒张期均未闻及杂音 腹平旦 无压痛 反跳痛 肌紧张 脊柱 四肢无畸形 神经系统体格检查 意识清楚 反应迟钝 应答切题 言语欠清晰 双瞳孔等大等圆 直径约2 5mm 对光反射灵敏 双眼球各向运动正常 双侧眼裂等大 双侧额纹对称 左侧鼻唇沟较右侧浅 示齿口角右偏 伸舌左偏 右侧肢体肌力5级 肌张力正常 腱反射 病理征 左侧肢体肌力4级 肌张力低 腱反射 病理征 颈软 无抵抗 克氏征 双侧肢体浅感觉对称 化验检查结果 影像学报告 胸部X片 2016 3 23 提示 未见异
4、常 头颅MRI 2016 3 22 提示 右侧胼胝体膝部 额叶皮质下 基底节区多发急性脑梗死 头颈MRA 2016 3 25 提示 右侧颈内动脉C1段增粗 呈双腔样改变 考虑颈内动脉夹层可能 影像学资料头颅MRI平扫T2WI 影像学资料头颅MRI平扫T1WI 影像学资料头颅MRI平扫FIAIR 影像学资料头颅MRI平扫DWI 影像学资料头颅MRI平扫ADC 影像学资料头颈MRA 影像学资料头颈MRA原始图像 诊断 1 急性脑梗死 右侧胼胝体膝部 额叶皮质下 基底节区 2 右侧颈内动脉夹层 治疗方案 双抗 阿司匹林肠溶片100mgpoqd 氯吡格雷75mgpoqd降脂 阿托伐他汀钙片20mgpo
5、qn改善循环 0 9 氯化钠250ml 疏血通50mlivgttqd脑保护 0 9 氯化钠250ml 小牛血清去蛋白针1 2givgttqd康复理疗 左侧上下肢低频电疗bid对症支持治疗 患者转归 患者于2016 3 26转院至 河南省人民医院 2016 4 22电话随访患者 1 诊断 脑梗死 右侧颈内动脉夹层 2 主要治疗方案 低分子肝素钠4000iuiH 持续应用7天 口服阿司匹林肠溶片100mgqd 氯吡格雷75mgqd 阿托伐他汀钙片20mgqn 改善循环药物具体不详 患者已出院 目前口服阿司匹林肠溶片100mgqd 氯吡格雷75mgqd 阿托伐他汀钙片20mg 左侧肢体麻木无力较前明
6、显好转 头颈CTA比较 2016 3 26 2016 4 20 颈内动脉夹层至脑卒中的发生机制 1 血管内膜破裂局部形成血栓 脱落后造成动脉源性栓塞 2 血管壁内血肿形成导致局部管腔重度狭窄甚至闭塞 造成远端低灌注性缺血事件 中国颈部动脉夹层诊治指南2015 1 定义 颈部动脉夹层 cervicalarterydissection CAD 是指颈部动脉内膜撕裂导致血液流人其管壁内形成壁内血肿 继而引起动脉狭窄 闭塞或动脉瘤样改变 主要为颈内动脉夹层 internalcarotidarterydissection ICAD 和椎动脉夹层 vertebralarterydissection VAD
7、 中国颈部动脉夹层诊治指南2015 2 分类 创伤性CAD 颈部外伤 咳嗽 擤鼻涕 颈部按摩 从事某些体育活动如举重 羽毛球 高尔夫球 网球及瑜伽等 自发性CAD 遗传 结缔组织病 如肌纤维发育不良和Madan综合征等 高同型半胱氨酸血症 偏头痛 吸烟 高血压和口服避孕药 近期感染 中国颈部动脉夹层诊治指南2015 3 症状 三联征 疼痛脑或视网膜缺血性症状霍纳综合征 中国颈部动脉夹层诊治指南2015 4 辅助检查 颈部血管超声 血管双腔改变 真腔与假腔形成 血管壁间无回声的血肿信号 动脉管腔中漂浮的内膜 MRI 线样征 双腔征 动脉瘤样扩张 假性动脉瘤及血管狭窄闭塞 CTA 脉血管壁改变 狭
8、窄 闭塞 假性动脉瘤 内膜瓣 线样征及双腔征等征象 DSA 血管串珠样狭窄 血管闭塞 典型表现为 火焰征 血管平滑或不规则变细 典型表现为 鼠尾征 线样征 假性动脉瘤 内膜瓣 内膜从动脉壁上撕裂 中国颈部动脉夹层诊治指南2015 辅助检查推荐意见 1 建议对年轻 尤其是无常见脑血管病危险因素的缺血性卒中患者进行CAD筛查 I级推荐 C级证据 2 目前尚无评估CAD的单一金标准 对于发生缺血性卒中 短暂性脑缺血发作 TIA 的疑似CAD的患者 推荐多项检查结合 对颈动脉管壁及管腔进行综合评估明确诊断 I级推荐 C级证据 3 在急性缺血性卒中 TIA的患者中 尤其是中青年患者 颈部血管超声可作为筛
9、查手段 I级推荐 C级证据 4 CTA MRA HR MRI和DSA有助于诊断CAD 但各有优势与局限 应根据临床实际情况及患者个体化选择 I级推荐 C级证据 中国颈部动脉夹层诊治指南2015 5 治疗溶栓治疗推荐意见 目前缺乏足够的循证医学证据评估在CAD所致缺血性卒中患者中开展静脉溶栓治疗的有效性及安全性 需积极开展研究 现有证据显示在发病4 5h内运用静脉rtPA治疗CAD所致急性缺血性卒中是安全的 级推荐 c级证据 中国颈部动脉夹层诊治指南2015 抗血小板 抗凝治疗推荐意见 1 推荐在CAD形成的急性期 使用抗血小板或抗凝治疗 I级推荐 B级证据 2 抗血小板或抗凝治疗均可预防症状性
10、CAD患者卒中或死亡风险 I级推荐 B级证据 临床上可结合具体情况选择 CAD患者出现伴大面积脑梗死 神经功能残疾程度严重 NIHSS评分 15 有使用抗凝禁忌时 倾向使用抗血小板药物 如果夹层动脉出现重度狭窄 存在不稳定血栓 管腔内血栓或假性动脉瘤时 倾向使用抗凝治疗 级推荐 c级证据 中国颈部动脉夹层诊治指南2015 3 应结合患者CAD病因 血管病变程度 决定抗血小板治疗的疗程 通常维持抗血小板治疗3 6个月 级推荐 B级证据 应对患者进行随访 疗程结束时 如仍然存在动脉夹层 推荐长期抗血小板药物治疗 级推荐 c级证据 对伴有结缔组织病 或CAD复发 或有CAD家族史的CAD患者 可考虑
11、长期抗血小板治疗 级推荐 C级证据 可单独应用阿司匹林 氯吡格雷或双嘧达莫 也可选择阿司匹林联合氯吡格雷或阿司匹林联合双嘧达莫 I级推荐 B级证据 中国颈部动脉夹层诊治指南2015 4 目前缺乏足够的证据对抗凝治疗的疗程和种类进行推荐 对出现缺血性卒中或TIA的CAD患者 通常维持抗凝治疗3 6个月 级推荐 B级证据 应对患者进行随访 疗程结束时如仍然存在动脉夹层 推荐更换为抗血小板药物治疗 级推荐 c级证据 普通肝素 低分子肝素或华法林都是可选择的治疗药物 通常在普通肝素 低分子肝素治疗后 改为口服华法林维持治疗 肝素治疗时维持活化部分凝血酶时间达到50 70S 华法林抗凝治疗时维持INR2 3 级推荐 C级证据 中国颈部动脉夹层诊治指南2015 血管内治疗或手术治疗推荐意见 目前缺乏足够的证据推荐在CAD患者中常规开展血管内介入治疗或手术治疗 如在积极药物治疗基础上仍有缺血性事件发生 可考虑血管内介入治疗或手术治疗 级推荐 C级证据 血管内介入治疗或手术治疗CAD导致缺血性卒中的有效性及安全性有待进一步研究 级推荐 B级证据 ThankYou
