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1、冠心病 Coronaryatheroscleroticheartdisease 教学目标 知道心绞痛的症状 体征 临床分型 治疗要点 知道心肌梗死的症状 体征 治疗要点和护理 能为冠心病病人提供全面护理和准确的保健指导 是指冠状动脉粥样硬化 使血管腔狭窄 阻塞 导致心肌缺血缺氧 甚至坏死而引起的心脏病它和冠脉功能性改变 痉挛 一起 统称冠脉性心脏病 coronaryheartdisease CHD 简称冠心病亦称缺血性心脏病 ischemicheartdisease IHD 定义 流行病学 WHO统计 冠心病是世界上最常见的死亡原因 被称为 第一杀手 年龄 40岁以上 男 女 脑力劳动者多见
2、患病率 美国占人口死亡数的1 3 1 2 占心脏病死亡数的50 75 在我国占心脏病死亡数的10 20 近年有上升的趋势有明显的地方差异 北方 南方住院率 病因 主要危险因素 年龄 多见于40岁以上中老年人性别 男女比例约2 1 女性绝经期后患病可增加血脂异常 脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素 总胆固醇 TC 甘油三酯 TG 低密度脂蛋白 LDL 极低密度脂蛋白 VLDL 载脂蛋白B ApoB 高密度脂蛋白 HDL 载脂蛋白A ApoA 危险因素或易患因素 riskfactors 高血压 冠脉硬化者60 70 有高血压 高血压损伤动脉内皮引发硬化SBP和DBP升高都与本病密切相关控制
3、高血压可以减少冠心病的发病吸烟 造成动脉壁氧含量不足 促进动脉硬化的形成吸烟者发病率和病死率增高2 6倍糖尿病 加快动脉硬化 血栓形成和引起动脉栓塞目前将冠心病和糖尿病称为 等位征 危险因素或易患因素 riskfactors 病因 次要危险因素 肥胖 促进高血压 高血脂 高血糖 增加耗氧量 侧支循环不易建立 超重 10 为轻 20 为中 30 为重 20 以上易患本病从事体力活动少 脑力活动紧张 经常有紧迫感的工作者西方的饮食方式 高热量 高动物脂肪 高胆固醇 糖和盐者遗传因素 有高血压 糖尿病 冠心病家族史者 家族性高脂血症者A型性格者 性情急躁 进取心和竞争性强 工作专心而休息不抓紧 强制
4、自己为成就而奋斗的人其他 饮食中缺少抗氧化剂 存在胰岛素抵抗 血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高 病毒 衣原体感染 口服避孕药等如果撤除损伤因子或者运用保护性措施阻断病变进程 动脉粥样硬化症的病变是可以逆转的 病因 危险因素或易患因素 riskfactors 发病机制 内皮损伤反应综合学说 内皮损伤 脂质浸润 血小板聚集血栓形成 平滑肌细胞克隆 冠脉狭窄或闭塞 临床分型 根据冠脉病变部位 范围及病变严重程度和心肌供血不足的发展速度 范围和程度的不同 WHO将冠心病分为以下五型 隐匿型 无症状型 ST段压低 T波低平或倒置心绞痛型 最常见 心梗型 症状严重 由冠脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致缺血性
5、心肌病型 心脏增大 心力衰竭和心律失常猝死型 严重室性心律失常所致以上5种可合并出现现在冠心病分为稳定性心绞痛急性冠脉综合征 ACS 两大类 急性冠脉综合征ACS acutecoronarysyndrome 由于冠脉内粥样斑块破裂 表面破损或出现裂纹 继而出血和血栓形成 引起冠脉不完全或完全性阻塞所致 约占所有冠心病的30 共同病理基础为不稳定的粥样斑块包括 不稳定型心绞痛 unstableangina UA 非ST段抬高心肌梗死 NSTEMI ST段抬高心肌梗死 STEMI 心源性猝死冠脉不论有无病变 都可发生严重痉挛 引起心绞痛 心梗甚至猝死 但有粥样病变的冠脉更易发生痉挛 心绞痛 ang
6、inapectoris 定义 是一种由于冠脉供血不足 导致心肌急剧的 暂时的缺血与缺氧所引起的 以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征 病因 1 最基本的原因是冠脉粥样硬化引起管腔狭窄和 或痉挛 2 其他 重度主狭主漏 肥厚型心肌病 梅毒性主动脉炎 先天性冠脉畸形 风湿性冠脉炎 冠脉栓塞等 诱因 劳累 情激 饱食 受寒 阴雨天气 急性循环衰竭等 发病机制 主要为冠脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾 失衡 疼痛产生机制 心脏对机械性刺激不引起疼痛 其直接因素与心肌缺血缺氧时 酸性代谢产物聚积刺激心脏内自主神经的传入神经纤维末梢 经1 5胸交感神经节和相应的脊髓段 传入大脑而产生之 放射痛 痛
7、觉反映在与自主神经进入水平相同脊髓段的脊神经所分布的区域内 可向胸骨后 左臂的前内侧及小指放射 发病机制 临床表现 症状 典型心绞痛的特点 1 部位 主要在胸骨体上 中段之后 可波及心前区 有手掌大小范围 界限不很清楚 常放射至左肩 左臂内侧达无名指和小指 或至咽 颈 下颌部 背 上腹部等 2 性质 为压迫性不适或紧缩性 发闷 堵塞 烧灼感 无锐痛或刺痛 偶伴频死感 发作时 患者往往不自觉地停止原来的活动 直至症状缓解 3 诱因 常因体力劳动或情激而诱发 也可在饱餐 寒冷 阴雨天气 吸烟时发病 疼痛发生于劳累或情激的当时 4 持续时间 疼痛出现后常逐步加重 然后在3 5分钟内逐渐消失 一般 1
8、5分钟 5 缓解方式 停止原来活动 休息或舌下含服硝酸甘油1 5分钟内缓解 6 发作频率 可数天或数星期发作一次 亦可一日内多次发作 体征 平时一般无异常体征发作时 面色苍白 表情焦虑 皮肤湿冷或出汗 BP升高 心率增快 有时出现第四或第三心音奔马律 可有暂时性心尖部SM 是乳头肌缺血以致功能失调引起二漏所致 第二心音可有逆分裂或出现交替脉 临床表现 临床分型 有利于判断病情 选择治疗措施 估计预后参照WHO的 缺血性心脏病的命名及诊断标准 可分 稳定型心绞痛 stableanginapectoris 劳累性心绞痛初发型心绞痛 initialonsetanginapectoris 恶化型心绞痛
9、 acceleratedanginapectoris 卧位型心绞痛 anginadecubitus 自发性心绞痛变异型心绞痛 Prinzmetal svariantanginapectoris 急性冠脉功能不全 acutecoronaryinsufficiency 梗死后心绞痛 post infarctionanginapectoris 混合型心绞痛 除稳定型之外上述所有类型的心绞痛均为 不稳定型心绞痛 恶化型心绞痛和各型自发性心绞痛又被称为 梗死前心绞痛 临床分型 1 劳累性心绞痛 其特点是疼痛由劳累 情激或其他增加心肌需氧量的情况所诱发 休息或含服硝酸甘油后迅速缓解 其原因主要是冠脉狭窄使
10、血流不能按需求相应地增加 出现心肌氧的供求不平衡 包括 1 稳定型心绞痛 最常见 指劳累性心绞痛在1 3月内发作的诱因 发作次数 性质 程度 部位 持续时间 缓解方式等大致相同 此外都是不稳定型 2 初发型心绞痛 过去未发生过 初次发作劳累性心绞痛时间未到1个月 既往有过稳定型心绞痛已长期未发 而现再次发生未足1月者 发病年龄较轻 临床表现差异大 3 恶化型心绞痛 原为稳定型心绞痛者 近3个月内疼痛的频率 程度 时限 诱因经常变动 进行性恶化 含服硝酸甘油不易缓解 可发展为心梗或猝死 经积极治疗可转为稳定型 临床分型 2 自发性心绞痛 特点为疼痛发生与心肌需氧量增加无明显关系 与冠脉血流贮备量
11、减少有关 疼痛程度较重 时限较长 不易为硝酸甘油所缓解 包括 1 卧位型心绞痛 休息 睡眠时发作 硝酸甘油不易缓解 可发展为心梗或猝死 可能与做梦 夜间BP降低或发生未被察觉的左心衰 以致狭窄的冠脉供血不足有关 也可能由于平卧时静脉回心血量增加 心脏工作量和需氧量增加所引起 2 变异型心绞痛 该型由Prinzmetal于1959年提出 常在夜间或清晨发作 发作时ECG示ST段抬高 发作时间较长 主要为冠脉痉挛所致 可伴各种心律失常 病人迟早会发生心梗 3 急性冠脉功能不全 亦称中间综合征 介于心绞痛与心梗之间的一种状态 疼痛在休息或睡眠时发生 历时较长 达30分钟 1h或以上 但无心梗的客观证
12、据 常为心梗前奏 临床分型 4 梗死后心绞痛 是急性心梗发生后1个月内又出现的心绞痛 由于供血的冠脉阻塞发生心梗 但心肌尚未完全坏死 部分未坏死的心肌处于严重缺血状态下又发生疼痛 随时可再梗死或猝死 3 混合型心绞痛 具有劳累性和自发性的特点 即劳累或休息 睡眠均可发生 其特点是病人即在心肌需氧量增加时 或无明显增加时发生心绞痛 为冠脉狭窄使冠脉血贮备量减少 而其减少又不固定 经常波动性地发生进一步减少所致 实验室及其他检查 ECG 是发现心肌缺血 诊断心绞痛最常用的检查方法静息ECG 约半数在正常范围 亦可出现非特异性ST T改变发作时ECG 绝大多数出现暂时性心肌缺血的ST段压低 0 1m
13、v 有时出现T波倒置 缓解后可恢复正常变异型心绞痛发作时可出现ST段抬高ECG负荷试验 最常用运动负荷试验 运动可增加心脏负担以激发心肌缺血 运动方式主要为分级踏板或蹬车阳性标准 ECG改变主要以ST段水平型或下斜型压低 0 1mv持续2分钟动态ECG 连续记录24小时ECG变化 从中发现ST T改变及各种心律失常 实验室及其他检查 放射性核素检查 可见显像所示灌注缺损冠脉造影 可使左 右冠脉及其主要分支得到清楚的显影管腔面积缩小 70 会影响心肌血供 50 70 也有意义本检有确诊价值 并对选择治疗方案及预后判断极为重要其他 二维超声心动图可探测到缺血区心室壁的运动异常冠脉内超声显像可显示血
14、管壁的粥样硬化病变 诊断要点 1 根据典型的心绞痛发作特点和体征 结合年龄和危险因素 除外其他原因所致的心绞痛 一般即可诊断 2 发作时ECG可见以R波为主的导联中 ST段压低 T波平坦或倒置 变异型则有关导联ST段抬高 发作后数分钟内逐渐恢复 3 ECG无改变者可作ECG负荷试验或动态心电图4 诊断有困难者可考虑放射性核素检查和冠脉造影 治疗要点 原则 改善冠脉血供和减轻心肌耗氧量 同时治疗动脉粥样硬化 二个目标 缓解 终止 急性发作和预防再发作发作时治疗 1 休息 发作时立即休息 一般在停止活动后即可消除症状 2 药物治疗 首选作用快 疗效高的硝酸酯制剂作用机理 扩张冠脉 降低阻力 增加冠
15、脉血供 扩张静脉 回心血量减少 减低心脏前后负荷和心肌耗氧量扩张小动脉 外周阻力下降 射血阻力减小 耗氧量减少 常用药物 1 硝酸甘油片 舌下含化 1 2分开始起作用 约半小时后作用消失 副作用 头昏 头胀痛 面红 心悸等 偶有BP降低 体位性 注意事项 首次用药时 患者宜平卧片刻 必要时吸氧 2 消心痛 舌下含化 2 5分钟见效 作用持续2 3小时 缓解期治疗 1 一般治疗 避免各种诱因积极治疗及预防诱发或加重冠心病的危险因素调节饮食 尤其不宜过饱 禁绝烟酒劳逸适度2 药物治疗 使用作用持久的抗心绞痛药物可单独 交替应用或联用硝酸酯类缺血性心脏病四类药 受体阻滞剂Ca 通道阻滞剂抑制血小板聚
16、集药物3 冠脉介入治疗 经皮穿刺腔内冠脉成形术 PTCA 及冠脉内支架植入术 stent 4 外科治疗 冠脉搭桥术 治疗要点 治疗要点 硝酸酯类 1 消心痛 服后半h起作用 持续3 5h 缓释制剂可维持12h2 5 单硝酸异山梨酯 鲁南欣康 索尼特等 是新型中效类无首过效应 生物利用度几乎100 3 长效硝酸甘油制剂 服后半h起作用 维持8 12h 或2 油膏或橡皮膏贴片 涂或贴于胸前或上臂 适用夜间心绞痛发作 受体阻滞剂 负性肌力 负性频率 减少心肌耗氧量心率减慢 舒张期延长 心内膜供血增加常用药物 普奈洛尔10mg 3 4次 日 逐步增至100 200mg d本药可与硝酸酯制剂合用 但要注意 与硝酸酯类有协同作用 因而剂量应偏小 始量要减少以免引起体位性低血压等副作用 停用本药时应逐减 如突停有诱发心梗的可能 心衰 支哮 低血压 心动过缓 度或以上AVB者不宜用 我国多数病人对本药较敏感 难以耐受大剂量 治疗要点 钙通道阻滞剂 作用 控制自发性有效 对变异型疗效最好 亦适用伴有高血压者 抑制Ca 进入动脉平滑肌细胞 从而扩张冠脉 解除其痉挛 抑制心肌收缩 减少心肌氧耗 扩张周围血管
