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1、休克的急救护理 休克的基本概念 休克是机体有效循环血量减少 组织灌注不足 细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程 它是由多种病因引起的一种综合症 休克本身不是一个独立的疾病 有效循环血量减少 组织灌注不足及产生炎症介质是各类休克共同的病理生理基础 病因 血容量不足如大量出血 失水 失血浆等 使血容量急剧减少 创伤由严重的创伤 骨折等引起内脏 肌肉和中枢神经系统的损伤 同时可伴有失血的因素存在 感染由细菌 病毒 真菌 立克次体 衣原体 原虫等微生物感染引起中毒性休克 过敏由某些药物或生物制品引起过敏反应 使血管扩张 血管通透性增加所致 心源性因素由于心脏疾病引起心输出量急剧减少所致 常继发于急性心肌梗
2、死 严重心率失常 心肌炎 心肌病 风心 先心等心脏疾患 内分泌因素由某些内分泌紊乱引起的疾病 在一定条件下可发生休克 如嗜铬细胞瘤 粘液性水肿 脑垂体前叶功能低下引起的混换衰竭性休克等 神经源性因素剧痛 脑脊髓损伤 麻醉意外等可引起血管紧张度的突然丧失 造成反射性周围血管扩张 有效血容量相对减少 血压下降 分类 按病因分类 按病理生理学分类 分布性休克 心源性休克 低血容量性休克 梗阻性休克 按休克时血流动力学特点分类 低动力型休克高动力型休克 休克的发展过程 休克早期 缺血性缺氧期 代偿期微循环变化 全身小血管持续痉挛收缩 口径明显变小 组织灌流量减少 出现少灌少流 灌少于流 微循环缺血缺氧
3、 代偿作用主要表现为维持动脉血压稳定 使全身血液重新分布 优先保证心 脑等重要器官的血液供应及生理功能 休克期 淤血性缺氧期 可逆性失代偿期微循环变化 毛细血管后阻力大于全阻力 灌而少流 灌大于流 组织细胞缺血缺氧进一步加重 休克期病人主要表现为血压进行性下降 当平均动脉压下降到60mmHg以下 超过了心脑血管的自身调节能力是 冠状动脉和脑血管的血供减少 出现心脑功能障碍甚至衰竭 休克晚期 微循环衰竭期 不可逆期微循环变化 微循环血流停止 不灌不流 组织几乎完全得不到氧气和营养物质供应 微循环麻痹 各重要器官包括心 脑 肝 肺 肾等脏器的代谢相继出现严重障碍 甚至发生多器官功能衰竭 休克转入不
4、可逆 休克时器官功能的改变 肾功能的改变肺功能的改变心功能的改变脑功能的改变多器官功能障碍综合症 临床观察 1 精神状态2 皮肤黏膜3 脉搏4 血压5 尿量6 呼吸7 体温临床观察中 特别注意休克早期的表现 如出汗 兴奋 心率加快 脉压差缩小及尿少等 如果病人出现神志淡漠 反应迟钝 皮肤苍白 呼吸浅快 收缩压低于90mmHg及尿少时 标志着病人已进入休克抑制期 血流动力学监测 1 中心静脉压 CVP 代表右心房或胸腔段腔静脉内压力的变化 可反映全身血容量与右心功能之间的关系 2 肺毛细血管楔压 PVWP 反映肺静脉 左心房和左心室的功能状态 3 心排血量和心脏指数4 休克指数是脉率与收缩压的比
5、值 用于判断是否存在休克及其轻重程度 实验室检查 血常规血气分析电解质测定动脉血乳酸凝血功能及酶学检查 病情判断 1 休克早期 1 口渴 面色苍白 皮肤厥冷 口唇或四肢末梢轻度发绀 2 神志清楚 伴有轻度兴奋 烦躁不安 3 血压正常 脉压差较小 脉快 弱 4 呼吸深而快 5 尿量较少 6 眼底动脉痉挛 2 休克中期 1 全身皮肤淡红 湿润 四肢温暖 2 烦躁不安 神志恍惚 3 体温正常或升高 4 脉细速 血压一般在60mmhg以上 5 偶尔出现呼吸衰竭 6 尿量减少 7 眼底动脉扩张 8 周围循环不良 毛细血管充盈迟缓 3 休克晚期 1 全身皮肤 黏膜发绀 出现紫斑 四肢厥冷 冷汗淋漓 2 神
6、志不清 昏迷 3 体温不升 4 脉搏细弱 血压低或测不到 心音呈单音 5 呼吸衰竭 6 无尿 7 全身有出血倾向 8 眼底视网膜出血或水肿 救治原则 积极消除病因 积极防治引起休克的原发病 外出血给予止血 内出血及早行急诊手术止血 控制感染是抢救感染性休克的主要环节 遇过敏性休克时必须停用致过敏药物 立即注射肾上腺素 皮质激素 升压药物及脱敏药等 补充血容量 各型休克均存在有效循环血量不足 除心源性休克外 尽早 及时补充血容量是提高心输出量 改善组织灌注的根本措施 补液量的确定应遵循 需多少 补多少 的原则 采取充分扩容的方法 根据休克类型和病人情况 考虑输入液体的种类 一般认为大量补充晶体液
7、 适量补充胶体液 高渗液体补超过400ml 晶体液常用乳酸钠林格液或等渗盐水 胶体液常用706代血浆 中分子右旋糖酐 必要时输成分血或全血 高渗液体包括高张盐液 7 5 氯化钠 或高张高渗液 7 5 氯化钠 12 右旋糖酐 按3 4ml kg补充 晶体液与胶体液数量之比为3 1 补液时 原则上先快后慢 连续动态地监测血压 尿量 脉搏 CVP PCWP等指标 可作为监护输液量和速度的参考指标 纠正酸中毒 除休克早期可因过度通气而发生呼吸性碱中毒外 休克时更常见的为乳酸酸中毒 纠正酸中毒的根本措施是盖上组织灌注 目前对酸碱失衡的处理多主张 宁酸勿碱 酸性环境能增加氧与血红蛋白的解离从而增加氧气向组
8、织释放 对复苏有利 血管活性药物的应用 在充分复苏的前提下应用血管活性药物 以维持脏器灌注 理想的血管活性药物应能迅速提高血压 改善心脏和脑血管灌注 改善肾和肠道等内脏器官血液灌注 常用药物包括血管收缩剂和血管扩张剂 1 血管收缩剂有肾上腺素 去甲肾上腺素和间羟胺等 因肯减少微循环的灌注 加重组织缺氧 因此不主张在休克病人中大量 长期使用 但在抢救休克病人时仍有其适应症 1 对于过敏性休克和神经源性休克 首选且尽早使用 2 紧急情况下 当血压过低而有不能及时补液时 可暂时使用 3 对于高东力型感染性休克和低阻力型心源性休克 可作为综合治疗措施之一 2 血管扩张剂分为受体阻滞剂和抗胆碱能药物两类
9、 前者包括酚妥拉明 酚苄明等 能解除去甲肾上腺素所引起的小血管收缩和微循环淤滞并增强左心收缩力 后者包括阿托品 山莨菪碱和东莨菪碱 可对抗乙酰胆碱所致平滑肌痉挛而使血管舒张 从而改善微循环 并且还是良好的细胞膜稳定剂 血管扩张剂必须在血容量得到从分补充的条件下才能使用 以免用药后血压进一步下降 加重组织灌注不足 休克时血管活性药物的选择应结合病情 一般血管扩张剂与扩容治疗应联合应用 在扩容尚未完成时 若有必要 也可适量使用血管收缩剂 为了兼顾重要脏器的灌注水平 还常将血管收缩剂和扩张剂联合使用 糖皮质激素和其他药物的应用 糖皮质激素具有抗炎 抗毒素 抗休克和抑制免疫反应的作用 可用于感染性休克
10、 过敏性休克和其他较严重的休克 一般主张早期 大剂量 短疗程应用 应在休克发生后4小时应用 同时使用对细菌敏感的足量抗生素 加强营养代谢支持和免疫调节治疗 治疗DIC 改善微循环 及时治疗原发病 尽快去除病因 是治疗DIC的根本措施 对诊断民却的DIC 首选肝素康宁 肝素的使用宜早勿晚 大户出现严重出血而暂停用外 肝素应维持到DIC完全控制为止 保护脏器功能 休克时若出现器官功能障碍或衰竭 应采取针对性的治疗措施 以防止出现多器官功能障碍综合症 如发生急性肾功能衰竭 应用利尿 透析等措施 出现心力衰竭时 应强心 利尿 并适当降低前后负荷 出现休克肺是 应用人工呼吸机给予呼气末正压呼吸 PEEP
11、 以改善呼吸功能 各型休克的处理 低血容量性休克及时补充血容量 积极处理原发病和制止继续失血 失液是治疗的关键 过敏性休克立即以0 1 肾上腺素0 5 1mg皮下注射 根据情况可重复给药 迅速开放静脉进行扩容 注意补充胶体液 应用抗过敏药物 保持呼吸道通畅 必要时行气管插管机械通气 注意给病人吸氧 心脏骤停者立即行心肺复苏 感染性休克原则是休克未纠正前 着重治疗休克 同时治疗感染 休克纠正后着重治疗感染 心源性休克治疗目的是重建冠状动脉血液 恢复区心肌血氧供给 减轻受累心肌负荷 神经源性休克治疗原则是根据不同的临床表现进行相应的处理 护理重点 新生儿行为 一 维持生命体征平稳 严重休克病人应安
12、置在重症病室内监护救治 病室内保持温度22 28度 湿度70 左右 病人采取休克卧位 以增加回心血量 及早建立静脉通道 维持血压 早期给予吸氧 保持气道通畅 吸入氧浓度为40 左右 注意保暖 但不能体表加热 二 密切监测病情 1 观察生命体征 神志 尿量等的变化并记录 2 监测重要生命器官的功能注意观察出血现象 一旦皮肤粘膜有出血点或血凝异常 如采血标本长时间不凝固 或凝固时间明显延长 抽蹙额过程中血液迅速凝固与注射器或针头内 或者静脉滴注过程中针头频繁堵塞 要考虑到DIC发生的可能 迅速补液时应注意有无肺水肿及心力衰竭的表现 三 开放静脉通路 进行扩容治疗 血容量是否合适的而简单的临床判断可
13、从以下几方面观察 1 颈静脉是否充盈 四肢血管是否充盈 休克时至少要建立两条静脉通路 静脉穿刺应选择较粗静脉 以便能及时开放静脉 有条件最好采用中心静脉置管 可快速补充血容量 2 肝脏是否肿大 有无压痛 肝颈静脉回流征阳性表示血容量已补足 3 当病人采取半卧位或半坐位书 心率计血压有无明显改变 若有改变表示血容量不足 4 让病人平卧将下肢抬高90o 若血压上升表示血容量不足 5 收缩压与脉率的差值在 10 以下 表示血容量不足 四 应用血管活性药物的护理 使用血管活性药物时应从小剂量开始 并随时注意血压的变化 注意 1 根据血压调节滴速 2 防止药物外渗 以免引起局部组织坏死 3 注意保护血管 五 预防感染 病房内定期空气消毒 减少探视 避免交叉感染 加强人工气道管理 加强留置导尿的护理 六 心理护理 1 保持安静 整洁和舒适的病室环境 保证病人休息 2 护士应进行有预见性的护理 主动配合抢救 3 保持镇静 做到忙而不乱 快而有序地工作 稳定病人和家属的情绪 4 及时做好安慰和解释工作 指导病人和家属你配合抢救 树立战胜疾病的信心 谢谢
