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1、支原体肺炎一例 一般情况 姓名王X性别女性年龄33岁入院时间 2013 9 18流行病学 否认病死禽类接触史 但曾经照顾肺炎患儿 主诉 咳嗽 咳痰伴发热10天 现病史 受凉后出现咳嗽 咯黄白痰 不易咳出 咳嗽为阵咳 较剧烈 伴发热 体温波动在38 39 之间 服用退热药后体温降而复升 伴胸闷 乏力 头晕 食欲不振 无咯血 无胸痛 无盗汗 于诊所输注头孢类消炎药及服用止咳 化痰药物 具体不详 后症状未见好转 遂入院治疗 入院查体 T 37 8 P 90次 分R 21次 分BP 96 60mmHg脉氧96 98 呼吸平稳 口唇无紫绀 双肺叩诊清音 肺肝浊音界于右锁骨中线第5肋间 双肺呼吸音低 右肺
2、可闻及少许细湿啰音心界不大 心率90次 分 心律齐 各瓣膜听诊区未及病理性杂音 既往史 无特殊 现为哺乳期 发热前一周于北京儿童医院照顾肺炎患儿 具体病原学不详 经静点头孢菌素好转出院 否认吸烟 饮酒史 否认肺结核病史 无特殊嗜好 如养宠物等 无药物 食物过敏史 个人史 治疗经过 患者入院第一天 9 18 体温最高达38 5 胸片 2013 9 18门诊 双下肺可见淡片状模糊影 血常规 门诊 WBC5 0 109 L中性粒细胞54 7 C反应蛋白44mg L升高 痰肺炎支原体抗体培养 阴性 心电图 2013 9 18我院 窦性心律 心率90次 分 肺CT 双肺散在片状及斑片状影 右肺为著 血气
3、分析 PH7 51 PCO225mmhg PO296mmhg 碳酸氢根 19 8mmol l 血常规 9 18入院复查 WBC4 1 109 L中性粒细胞76 7 C反应蛋白40 5mg L升高 肾功能 9 18 尿素氮2 17mmol l偏低 肌酐正常 心肌酶 谷草转氨酶142u l增高 肌酸激酶2205u l增高 肌酸激酶同功酶43u 增高l 乳酸脱氢酶548u l增高 羟丁酸脱氢酶490u l增高 血钾 2 96mmol l 血钠 129mmol l 血氯 96 2mmol l均偏低 心梗两项 BNP 正常 凝血 D二聚体 正常 尿常规 沉渣 正常 便常规 大致正常 便潜血 阴性 入院第
4、二天 9 19 精神仍较差 仍有发热 体温最高达38 7 肾功能 9 19复查 尿素氮2 46mmol l偏低 肌酐偏低 心肌酶 谷草转氨酶149u l增高 肌酸激酶1061u l增高 肌酸激酶同功酶34u l增高 乳酸脱氢酶521u l增高 羟丁酸脱氢酶429u l增高 血钾 4 6mmol l 血钠 133 8mmol l 血氯 106 4mmol l 入院第三天 9 20 一般情况较前好转 体温最高达37 4 肾功能 9 20 尿素氮2 01mmol l偏低 肌酐正常 心肌酶 谷草转氨酶77u l增高 肌酸激酶490u l增高 肌酸激酶同功酶19u l 乳酸脱氢酶353u l增高 羟丁酸
5、脱氢酶367u l增高 血钾 3 84mmol l 血钠 136 2mmol l 血氯 108mmol l 血常规 9 20复查 WBC2 8 109 L中性粒细胞64 5 C反应蛋白17mg L 白细胞降低 从入院第四天 9 21 开始患者体温降至正常 一般情况逐渐好转 化验指标较前好转 肾功能 9 21复查 尿素氮1 44mmol l偏低 肌酐正常 血钾 3 68mmol l 血钠 138mmol l 血氯 108mmol l 血常规 9 21复查 WBC3 4 109 L中性粒细胞66 8 C反应蛋白29mg L 白细胞偏低 入院第5天 9 22 体温正常 一般情况较弱 痰为浅黄色 不易
6、咳出 血生化全项 9 22 总蛋白51 6g L 肾功能 尿素氮1 36mmol L 肌酐正常 尿酸99mmol l降低 2微球蛋白正常 心肌酶 CK CKMB正常 乳酸脱氢酶321u l 羟丁酸脱氢酶256u l 血脂六项基本正常 电解质 血糖正常 血气分析 9 22 PH7 41 PCO235mmhg PO2128mmhg 碳酸氢根 正常 血常规 9 22复查 WBC3 3 109 L中性粒细胞66 9 C反应蛋白19mg L 血沉 41mm h 复查胸片较前无明显吸收 综合患者症状 体征 辅助检查及影像学表现考虑病毒性肺炎可能 亦不除外非典型病原体肺炎 停用头孢他啶 单用左氧氟沙星抗感染
7、治疗 并外送病毒七项 军团菌抗体及咽试子四项 朝阳医院咽试子四项结果回报 肺炎支原体核酸检测 阳性 腺病毒核酸检测 甲型流感病毒核酸检测 军团菌核酸检测均阴性 友谊医院病毒9项 肺炎支原体阳性 其余阴性 患者入院第12天 咳嗽较剧烈 痰为白色 不易咳出 胸闷 乏力较前明显好转 食欲较前增加 查体 T 36 P 84次 分R 21次 分BP 110 60mmHg 神志清 精神好 呼吸平稳 口唇无紫绀 双肺叩诊清音 肺肝浊音界于右锁骨中线第5肋间 双肺呼吸音粗 右下肺可闻及细湿啰音 较前减少 心界不大 心率84次 分 心律齐 各瓣膜听诊区未及病理性杂音 腹软 无压痛 无反跳痛 肌紧张 肝脾肋下未触
8、及 双下肢不肿 复查肺CT 右上肺 左上肺 右下肺炎症较前明显吸收 患者家属要求转至朝阳医院进一步诊治 复习支原体肺炎 支原体肺炎 mycoplasmalpneumonia 是由肺炎支原体 mycoplasmalpneumonia MP 引起的肺炎 曾称原发性非典型性肺炎 primaryatypicalpneumonia 起病缓慢 有发热 阵发性刺激性咳嗽 少量黏液性或黏液脓性痰 偶有血痰 肺部体征多不明显 但易引起肺外多系统受累 也可威胁生命或死亡 好发于儿童或青少年 约占肺炎总数的15 30 流行年可高达40 60 一般预后良好 为自限性疾病 流行病学血清流行病学研究显示全球范围的肺炎支原
9、体感染率较高 在美国 30 社区获得性肺炎 CAP 患者系肺炎支原体所致 这一比例在未住院的社区获得性肺炎患者中更高 肺炎支原体肺炎发病率最高的人群是5 20岁年龄组 但可在任何年龄的人群发病 肺炎支原体肺炎发病无季节性 在封闭人群中 肺炎支原体感染可产生小规模的流行 肺炎支原体所致上呼吸道和下呼吸道感染与年龄有关系 3岁以下幼儿以上呼吸道感染为多 5 20岁年龄组人群以支气管炎和肺炎为主要表现 成人则以肺炎多见 临床表现大多数肺炎支原体感染为临床显性感染而非隐性感染 大多数感染者仅累及上呼吸道 在经过2 3周 病情加重 表现发热 全身不适 头痛和咳嗽 咳嗽是肺炎支原体感染的特点 在随后的1
10、2天 咳嗽的频率和严重程度增加 可能会使患者衰弱 肺炎支原体感染这种症状逐渐加重的特点与流感和腺病毒呼吸道感染的急性发病有着明显的差别 5 10 的患者可进一步发展成为气管支气管炎或肺炎 与患者年龄有一定的关系 在这一阶段 原先的临床表现仍然存在 咳嗽更加严重 痰白色较少 偶尔痰中带血 患者体温通常在37 8 38 5 并伴有畏寒 但真正寒战 如肺炎双球菌肺炎患者 很少见 与流感 非典型肺炎临床表现 不同的是 肺炎支原体肺炎患者的肌肉酸痛 胃肠道症状很少见 与腺病毒肺炎区别是后者有时伴随有腹泻 但肺炎支原体很少有腹泻 影像学表现 1 早期双肺纹理增多模糊与网状阴影 以间质病变为主 与病毒性 机
11、遇性肺炎等无法区别 2 中下肺野较低密度斑片状的阴影 密度不均 常呈单侧 3 一个肺叶或肺段实变 但边缘模糊呈网状结节状 无清晰的分界 常伴有肺门淋巴结肿大 并随症状的吸收而缩小或消失 4 并发症较多 尤其胸膜炎的发生率高 主要表现为胸腔积液和胸膜反应性增厚 5 支原体肺炎累及上肺者或同时累及双肺者更多 且吸收较慢 即使经过有效治疗 也需要2 3周才能吸收 部分患者甚至延迟至4 6周才能完全吸收 一般两周左右开始吸收 1 2月可明显吸收或完全吸收 病原学诊断 血清学检测目前血清抗体诊断仍为国际上通用的诊断标准 肺炎支原体急性感染血清学诊断应包括IgG和IgM抗体 在成人患者 IgM抗体阳性是急性感染的指标 但阴性不能排除支原体感染 因为在此感染时IgM抗体可能缺失 IgG抗体可用于回顾性诊断 对于肺炎支原体肺炎的早期诊断价值不大 治疗 目前治疗肺炎支原体肺炎的主导药物为新大环内酯类 阿奇霉素 克拉霉素 四环素类 多西环素 米诺环素 和喹诺酮类 环丙沙星 氧氟沙星 莫西沙星 药物 抗感染治疗的疗程通常需要持续10 14天 部分难治性病例的疗程可延长至3周左右 但不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征 喹诺酮类药物中的莫西沙星 左氧氟沙星 吉米沙星对肺炎支原体的体外抗菌活性良好 而且具有较好的组织穿透性和较高的吞噬细胞内浓度 是治疗肺炎支原体肺炎的理想选择
