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1、广西中医学院一附院 肺炎 pneumonia 杨树栋 指终末气道 肺泡腔和肺间质的炎症包括水肿 充血 炎性细胞浸润及纤维蛋白渗出 严重时发生肺实变 以感染最常见 细菌性感染占80 肺炎仍是世界各国首位死亡原因 尤其是老年人 定义 现状 肺炎 一个古老而又新鲜且富有挑战性的话题在抗生素时代虽然已让位于心 脑血管疾病和肿瘤 但仍然是人类健康的杀手 根据WHO于1990年初统计 在美国被诊断为CAP的患者一年有400万 60万需住院治疗 以肺炎为主要死因的死亡人数7 5万人 且15年居高不下 机体抵抗力下降细菌繁殖 导致肺炎 可保证气管隆突以下无菌 病原微生物放射线化学气体吸入抗肿瘤药免疫抑制剂 正
2、常呼吸道的防御机制 支气管黏液 纤毛转运系统 肺泡内巨噬细胞系统 1 细菌种类的变迁 G 球菌比例 G 杆菌比例 2 新的病原体不断出现或被检出 如军团菌 卡肺 3 难治性肺炎增加 免疫功能低下 细菌耐药或病原不清 4 老年性肺炎比例增高 易于漏诊 病死率高 免疫功能低下者增多 DM COPD 肿瘤等 5 医院获得性肺炎 条件致病菌感染 真菌感染增多 6 不合理使用抗生素导致细菌耐药 目前肺炎的某些特点 1 细菌性肺炎G 需氧菌 肺炎双球菌 金葡萄 G 需氧菌 肺炎克雷白杆菌 流感嗜血杆菌 大肠杆菌 军团杆菌 厌氧菌 棒状杆菌 梭形杆菌 肺炎分类主要按病因和解剖分类 一 按病因分类 2 病毒性
3、肺炎3 支原体肺体4 真菌性肺炎5 其它 原虫 卡肺 衣原体 非典型分枝杆菌 物理 化学因素 肺炎分类 按病因分类 1 大叶性 肺泡性 肺炎 病原菌在肺泡引起炎变 沿肺泡间孔 Cohn孔 向其它肺泡扩散 致使肺段 肺叶发生炎变 2 小叶性 支气管性 肺炎 病原菌沿着气管入侵 引起细支气管 终末细支气管和肺泡的炎症 多继发于其它疾病 如COPD 肿瘤等 3 间质性肺炎 侵犯肺间质 病原为细菌 病毒和真菌 二 按解剖分类 肺炎的分类 三 按获得的场所分类 社区获得性肺炎 CAP 医院获得性肺炎 HAP 四 按年龄分类 儿童 青壮年 老年人 五 按疾病轻重分类 轻 中 重 休克性 由肺炎球菌引起的急
4、性肺泡型肺炎 主要是表现为高热 寒战 胸痛 咳嗽 咳铁锈色痰 预后良好 肺炎球菌肺炎 pneumococcalpneumonia 病因和发病机制 肺炎球菌G 球菌有荚膜 在机体抵抗力降低时 进入到下呼吸道 在肺泡内繁殖 含多糖体的荚膜引起 肺泡壁水肿 出现白细胞和红细胞渗出 病理变化1 可分为三个时期 充血 实变 红色肝变 灰色肝变 消散期 但不同时期可重叠 2 无肺组织坏死 溃疡 不留后遗症 3 近年来典型实变少见 4 极少数患者肺泡内纤维蛋白吸收不完全 形成机化性肺炎 临床表现 1 好发于冬春季度 多为身体健康的青壮年 2 起病前有诱因 受寒 劳累 酗酒 上感 3 起病急 发热 寒战 头痛
5、 肌肉痛 5 消化道症状 恶心 呕吐 食欲不振 腹泻 腹痛 6 一般体征 急性病容 呼吸频数 鼻翼扇动 面潮红 发绀 口周疱疹 临床表现 4 咳嗽 咳铁锈色痰 剧烈胸痛 肺部体征和相应X线表现 分期体征X线表现 充血期局部叩浊肺纹理增粗呼吸音 捻发音胸膜磨擦音 实变期肺实变体征按大叶 肺段分布的阴影 支气管气影 消散期湿罗音散在的大小不等的片状影 条索状影 近年来少见 少数病人 尤其是老年人易发生感染性休克 表现为血压下降 四肢厥冷 发绀 心动过速 而高热咳嗽 胸痛并不突出 并发症 重症肺炎可有低氧血症 甚至发展成ARDS 肺炎也常并发脓胸和脓疡 WBC10 20 109 L N 核左移 末梢
6、血涂片可见中毒颗粒 痰涂片 革兰氏染色阳性 带荚膜的双球菌 痰培养 纯培养 24 48小时可确定病原体 实验室检查 症状 体征 X线胸片不典型者增多 肺结核 浸润型肺结核 干酪型肺炎 胸腔积液支气管肺癌 阻塞性肺炎急腹症肺脓肠 早期与肺炎鉴别 一些肺炎合并肺脓疡 诊断和鉴别诊断 G 球菌 有金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌 致病物质主要是毒素 溶血毒素 杀白细胞素 肠毒素 和凝固酶 葡萄球菌肺炎 staphylococcuspneumonia 由葡萄球菌所致的急性肺部化脓性炎症 常引起组织坏死 原发性 呼吸道吸入 多发于COPD 肝病 营养不良 酗酒 血源性 原发灶皮肤感染灶 血液循环 肺 感染途
7、径 病理变化 化脓坏死 肺脓肿 炎症消退慢 细支气管阻塞 气囊肿 肺炎症 胸膜 心包 脑膜 原发性血源性病因 上感 昏迷皮肤感染 手术呕吐 机械通气伤口感染 骨髓炎临床表现 寒战 高热 咳嗽起病缓慢 毒血脓痰 血痰 发绀症 肺外表现胸痛 湿罗音X线表现 肺叶 小叶分布 双肺分布 多发浸润 空洞 多发片状浸润影及空气囊肿 脓胸洞 临床表现 血象WBC 5万 核左移 中毒颗粒 细菌培养 X线检查 肺段肺叶突变 或呈小叶状浸润 其中有单个或多个液气囊腔 阴影易变性 病灶病化快 实验室检查 MRSA MethicillinResistantStaphylococcusAureus 占金葡萄20 30
8、耐药率高 但目前对万古霉素不耐药 2002年6月在美国有报告耐药 在ICU病房占70 80 诊断和鉴别诊断 根据病史 体征 X线 血象 细菌学 由肺炎杆菌引起的急性肺部炎症 常有肺组织坏死 吸入致病 病理变化1 大叶 小叶融合性实变 渗出液粘稠 不易咯出 使叶间裂下坠 2 细菌在肺泡内大量繁殖生长 肺组织液化 坏死 单个或多个肺脓疡 3 肺部病变 心包 胸膜 克雷伯杆菌肺炎 Klebsiellapneumonia 血象WBC可升高或N 升高 核左移 贫血 X线 多见于右上叶 双肺下叶 大叶致密影 叶间裂下坠进展快 易形成空洞 实验室检查 预后 年老 白细胞减少 菌血症 原有严重疾病 细菌产生超
9、广谱酶 ESBL 患者预后差 诊断和鉴别诊断 临床特点 X线 细菌培养 与干酪性肺炎 支气管扩张 肺脓疡鉴别 1 多见于老年男性 营养不良 全身衰竭 COPD 糖尿病 2 起病急 发展快 高热 剧烈咳嗽 胸痛 咳棕红色粘稠胶冻样痰或黄绿色脓痰痰中带血 有消化道症状 3 体征 重病容 呼吸急促 发绀 实变体征 临床表现 是由肺炎支原体引起的支气管肺感染 患者对病原体及其代谢产物发生过敏反应 感染后引起体液免疫反应 美国流行病学调查表明 支原体肺炎占院外感染的15 20 间质性肺炎 支气管周围单核细胞浸润 肺泡隔水肿 炎性细胞浸润 支原体肺炎 myooplasmalpneumonia 1 多发生于
10、体健的中青年 秋冬多发 有上感史 2 起病缓 1 2患者无症状 仅X线检查异常 3 体征少 鼻塞 颈淋巴结肿大 呼吸音低 湿罗音 临床表现 血象WBC可正常或轻度升高 ESR 痰 咽拭子培养可分离病原菌 2周后 冷凝集试验 1 32 抗体测定 IgA 1 100 X线单侧肺下野多发性节段分布片状浸润阴影 有的从肺门附近向外伸展 诊断 病史 X线 血清学 实验室检查 嗜肺军团杆菌 Legionellapneumophila LP G 杆菌 1976年 美国费城退伍军人会爆发流行 分为 肺炎型 Pontiacfever 军团菌肺炎 LegionairesPisease 亚洲于1980年由日本首报
11、我国于1983年由南京康晓明教授首报 1 消化道症状 呕吐 腹泻 2 神经 精神系统症状 3 严重低钠血症 4 肝功能异常 5 用其它抗生素无效 用红霉素治疗有效 怀疑线索 X线胸片 变化多样 点 片 洞 水诊断 1 细菌学 BCYE培养基 条件高 阳性率低 2 血清学 间接免疫荧光 IFA 1 128试管凝集试验 TAT 1 160 4倍变化 3 尿液中可溶性抗原检测 特异性高 主要是LP1 因上呼吸道病毒感染 向下蔓延所致的肺部炎症 呼吸道病毒可通过飞沫和直接接触传播 儿童常见 成人少见 在非细菌性肺炎中 病毒性肺炎占25 50 引起肺炎的病毒为腺V 流感V 副流感V 呼吸道合胞V 水痘
12、带状状疱疹V等 病毒性肺炎 ViralPneumonia 病毒性肺炎为吸入性感染 常有气管一支气管炎 单纯病毒性肺炎为间质性肺炎 肺泡间隔有大量单核细胞浸润 气道上皮受损 防御功能下降 可招致细菌感染 好发于病毒疾病流行季节 症状通常轻 发热 头痛 全身酸痛 后出现咳嗽 咽痛 小儿和老人症状较重 可出现休克 心力衰竭 血WBC可正常或稍低 中性粒细胞增高 痰涂片见单核细胞增多 痰培养常无致病菌生长 胸部X线检查可见肺纹理增多 小片状浸润或广泛浸润 病情严重者显示双肺弥漫性结节性浸润 大片实变 胸腔积液少见 其诊断依据为临床症状和X线改变 确认有赖于病原学检查 包括病毒分离 血清学检查及病毒抗原的检查 患者 男 24岁病毒感染后引起ARDS 肺炎的治疗 一 一般性治疗 休息 饮食 二 对症处理 退热 止咳 化痰 三 抗生素的应用 原则 有的放矢 权衡利弊 剂量适当 疗程充分 我们已经把事情搞得一团糟 我们不得不承认这一点并为此道歉 医生获得了抗生素这个奇妙的礼物 但由于他们不加节制的使用而导致这份礼物即将被毁 我们并不需要再建立一个委员会 我们很清楚我们该作些什么 少用抗生素 英国微生物学家NormanSimmons 1 感染性休克 抗感染 补充血容量 血管活性物质 2 脓胸 3 中毒性心肌炎 4 呼吸衰竭 5 脑膜炎 四 并发症的处理 谢谢
