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1、多发伤急救 1 多发伤定义 multipletrauma 同一致伤因素作用下机体同时或相继遭受两种以上解剖部位或器官的较严重损伤 至少一处损伤未及生命或并发创伤性休克 2 3 4 多发伤特点 伤情严重 短时间内致机体内生理失衡 微循环紊乱 严重缺氧 影响组织细胞功能的循环和氧代谢障碍 如处理不当则迅速未及伤员生命 5 多发伤特点 1 损伤机制复杂车祸 高处坠落2 伤情重 变化快各伤情相互加重3 生理紊乱严重累及多个重要脏器 急性血容量减少 组织低灌注 缺氧 激发复杂的全身应激反应 脓毒症继发组织气管损害 休克 低氧血症 代谢性酸中毒 颅内压增高 MODS 6 多发伤特点 4 漏诊率 误诊率高病
2、史不详 多部位 伤情复杂 重 开放性与闭合性同时存在 明显和隐匿损伤同时存在 各专科医师会诊时的专业局限性 病情危重不允许进行相关检查 7 多发伤特点 5 处理顺序与原则的矛盾各部位都严重 先后次序 脑疝合并休克 先开颅还是先开腹 不同部位损伤的处理原则不同颅脑损伤合并大出血 脱水还是抗休克 腹部创伤大出血合并休克 扩容还是手术止血 8 多发伤特点 6 并发症组织器官广泛损伤和破坏 失血量大 全身生理紊乱严重 易发生各种并发症 机体免疫和防御系统功能下降 易导致严重感染和脓毒症 9 基本流程 伤情评估高级生命支持措施 气道通畅 吸氧 建立静脉通道快速补液 使生命体征平稳完成相关辅助检查 血常规
3、 心电图 B超 CR CT 相关专科会诊 多学科协同诊治 10 临床特征和诊断 不耽误必要的抢救时机简便的诊断方法最短的时间内明确脑 胸 腹是否存在致命性损伤 11 临床特征和诊断 1 简要询问病史 了解伤情2 监测生命体征 了解有无致命伤3 CRASHPLAN 顺序检查法 12 多发性损伤检查诊断顺序 CRASHPLAN C cardiacR respiratoryA abdomenS spineH head P pelvicL limbA arteryN nerve 13 4 辅助检查 穿刺 胸腹腔创伤首选 假阳性和假阴性腹腔灌洗 腹部创伤 假阳性和医源性创伤X线 骨关节创伤首选B超 主要
4、用于腹部创伤 腹腔积血 实质性脏器损伤 心包填塞 CT 颅脑 胸腹腔创伤意义较大 需血流动力学稳定后进行 14 4 辅助检查 MRI 软组织分辨率高 多用于脑和脊髓血管造影 包括DSA 诊断 治疗 主要用于腹部和盆腔创伤内镜技术 诊断和治疗 胸腹创伤 15 1例腹腔穿通伤的诊断过程 16 1例腹腔穿通伤的诊断过程 17 血气胸 18 脾破裂 19 颈髓损伤 骨折 硬膜外血肿 20 多发伤救治原则 生命支持急救进一步处理手术处理顺序及一期手术治疗损伤控制外科营养支持预防感染 21 1 生命支持 呼吸道管理心肺复苏抗休克治疗 22 生命支持 呼吸道阻塞的主要原因 颌面颈部损伤后 血凝块 骨碎片 软
5、组织 呕吐物及异物阻塞气道 颈部血肿压迫 咽喉或气管软骨骨折引起气道狭窄 气管直接受损重型颅脑损伤深昏迷 舌根后坠 呕吐物 义齿吸入堵塞气道 吸入性损伤 喉及气道黏膜水肿肺部爆震伤至肺出血或气管损伤 23 颈部血肿压迫气管 24 颌面开放伤导致窒息 25 生命支持 呼吸道阻塞的表现 受伤史受伤部位伤员面色及口唇紫绀 呼吸困难 痰鸣音或气道阻塞 呼吸急促须果断 最简单 最迅速有效的方法通气 26 生命支持 解除气道阻塞方法 手指掏出呼吸道内的异物和分泌物 呕吐物 血块 抬起下颌用于颅脑损伤后舌后坠及伤员深昏迷而窒息者 环甲膜穿刺或切开在情况特别紧急 或上述两项措施不见效而又有一定抢救设备时可行该
6、法 气管插管 气管切开 27 打开气道方法 压额抬颌法双手举颏法托颈压额法 颈部损伤者禁用 28 生命支持 心肺复苏 ABC CAB开胸心脏挤压 伴有胸骨骨折 多发肋骨骨折 血气胸 心脏填塞 心脏破裂等 29 生命支持 心肺复苏 30 生命支持 抗休克治疗 多发伤者大多伴有低血容量休克根据血压 脉搏 肤温 面色判断休克程度及时控制外出血输液输血 31 生命支持 抗休克治疗 迅速建立静脉通路 两条以上 深静脉置管更佳快速输入乳酸林格氏液或5 GNS 1000 2000ml代血浆 贺斯 万汶 盈源等血浆 红细胞 白蛋白等成分输血基本补足血容量后可使用血管扩张药休克时间较长时 可使用小剂量5 NaH
7、CO3 32 2 急救 多发伤治疗与诊断同时进行 颅脑伤 甘露醇的应用时机 失血为主患者 如实质性脏器破裂 血管损伤 骨盆或长骨骨折 立即快速输液 多部位创伤的整体诊治 33 3 进一步处理 颅脑伤胸部伤腹部伤四肢骨盆 脊柱伤 34 进一步处理 颅脑损伤 发生率仅次于四肢骨折外伤患者首要死亡因素关键在于防治脑疝全身情况允许的前提下 尽早行颅脑CT检查昏迷患者保持呼吸道通畅 防止误吸 35 进一步处理 颅脑损伤 根据意识变化 生命体征 瞳孔反应 眼球活动 肢体反应 CT检查结果 判断是否颅内出血 脑挫裂伤 脑组织受压程度大量颅内血肿 严重局限性脑水肿 脑组织受压明细时 开颅手术胸腹合并伤时 可同
8、时或先后手术 36 37 颅骨粉碎骨折 脑挫裂伤 38 颅脑贯通伤 39 进一步处理 胸部伤 胸部伤多发伤合并腹部伤时 多数情况先行胸腔闭式引流术 再处理腹腔脏器损伤和四肢开放伤根据胸腔引流量多少和速度决定是否开胸探查 一次引流血量 1000ml 3小时内每小时 200ml多发肋骨骨折 反常呼吸 胸廓固定 或者呼吸机辅助呼吸伴有心脏大血管损伤 紧急手术止血 40 血气胸 41 反常呼吸 42 进一步处理 腹部外伤 多发伤合并腹内脏器损伤是主要死因之一昏迷患者 腹部体征不明显者 易漏诊腹腔穿刺 床旁B超 CT检查动态观察和临床诊断尽早明确有否剖腹探查指征 早期快速手术进腹后迅速止血 血压稳定并回
9、升后彻底探查腹腔内脏器 43 腹腔穿通伤 44 腹腔穿通伤 45 腹部贯通伤 46 可用干净器皿保护后包扎 47 肝破裂 48 进一步处理 四肢骨盆 脊柱伤 四肢开放性损伤 血管神经损伤 脊柱骨折 脊髓损伤应在生命体征稳定后早期手术 最好在24小时内手术固定 49 腰椎爆裂 50 骨盆骨折 51 4 多发伤的手术处理顺序及一期手术治疗 多发伤患者具有两处以上需手术部位时 顺序选择合理与否是能否成功抢救的关键原则 充分复苏为前提 以最简单方式 最快速修补损伤的脏器 减轻伤员的病理生理负担 降低手术危险性 挽救生命至上 52 4 多发伤的手术处理顺序及一期手术治疗 颅脑伴有脏器损伤 根据各脏器损伤
10、轻重 先重后轻进行处理 胸腹联合伤 同台分组开胸及剖腹探查 一般先行胸腔闭式引流术 再行剖腹探查 腹部伤伴脏器伤 抗休克的同时进行剖腹手术 病情平稳后依次处理其他损伤 四肢骨折 开放伤急诊手术 闭合伤择期处理 多发性骨折 争取早期骨折复位内固定 便于护理及康复 53 胸腹联合伤 54 胸腹联合伤 多发伤 55 胫骨下段 胫骨平台 股骨颈骨折 伤者系汽车驾驶员 56 5 损伤控制外科 damagecontrolsurgery DCS 概念针对严重创伤患者进行阶段性修复的外科策略 旨在避免由于严重创伤患者生理潜能的耗竭 避免死亡三联征的出现 损伤因素相互促进而成为不可逆的病理过程 目的有效降低严重
11、创伤患者的死亡率 死亡三联征 体温不升 酸中毒 凝血障碍 57 损伤控制外科 救命手术ICU复苏确定性再手术 58 救命手术 控制出血 填塞 结扎 侧壁修补 血管外压迫 血管内栓塞 暂时性腔内转流控制污染 快速修补 残端封闭 简单结扎 置管引流避免进一步损伤 巾钳 单层缝合 人工材料 真空包裹 力求有效 快速 简单 59 ICU复苏 复温 电热毯 空调 温湿气体输入 温盐水腹腔灌洗 输液加热装置等等纠正凝血障碍 输血小板 凝血因子 纤维蛋白原呼吸机通气纠正酸中毒 扩容 吸氧 血管活性药物全面进一步体检避免漏诊 60 确定性手术 取出填塞全面探查解剖重建 61 6 营养支持 创伤后机体高代谢状态
12、 负氮平衡 易发生营养不良 感染 多器官功能衰竭 营养支持 消化道功能正常 进食为主昏迷或无法进食 鼻饲 造瘘消化道功能极差或丧失 肠外营养 62 胃肠道营养 提供足够营养 纠正负氮平衡维持胃肠道的正常结构和功能 防止黏膜萎缩 维护胃肠道防御系统每日能量 2500 3000kcal包括碳水化合物 蛋白质 脂肪 纤维素 各种维生素 微量元素 63 胃肠外营养 常用于腹内脏器损伤或者胃肠道功能障碍各要素的均衡营养 适当的输液速度全合一最佳 其次多种营养物质的混合输注 尽量避免单营养物质的单瓶输注 64 7 预防感染 感染渠道 开放性创口院内感染 各种导管消毒 使用不当肠道细菌移位长期广谱抗生素导致的二重感染创伤后期的主要死因 感染激发的SIRS MODS MOF 65 感染的防治 彻底清创预防院内感染 66 彻底清创 早期彻底对开放性创口清创 任何抗生素无法替代 要求 彻底去除异物及坏死组织 逐层缝合 消灭死腔 较深的创口留置引流管 引流皮片等注意 清创远比缝合重要 67 预防院内感染 定期消毒各种留置导管 注意无菌操作 完善消毒隔离制度 增强无菌观念抗生素 首先经验性用药 选用广谱强效抗生素 然后根据细菌培养及药敏结果选择针对性抗生素 68
