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1、急性下呼吸道感染抗菌药物的合理应用 一 下呼吸道感染情况 包括气管炎 支气管炎 毛细支气管炎 肺炎 强调定位诊断 气管炎 支气管炎大多不是细菌感染 毛细支气管炎100 不是细菌感染 肺炎重又1 3是单独病毒感染 二 肺炎 1 病程诊断 1月内 急性 3月以上 慢性 1 3月 迁延性 2 病情程度分度 轻度 轻 中度 有气促 发热 重度 中 重度 气促 发热伴呼吸困难 吸气性凹陷极重度 气促 发热伴呼吸困难 吸气性凹陷伴低氧血症 3 病理诊断 影像学4 病原学诊断 肺炎的诊断应包括以上4个方面 临床肺炎是包括了社区获得性肺炎 CAP 与医源性肺炎 HAP HAP时间概念应向基层延伸 如在门诊 急
2、诊治疗中发生的肺炎 使用过抗生素 叫门急诊相关性肺炎 齐抗菌谱不同 三 肺炎常见的病原及耐用情况 注意定植菌在抗生素使用过程中可导致感染 耐药 1 病毒 年龄是判断病毒或细菌的一大因素 单纯病毒感染药占14 30 呼吸道合胞病毒占第一位 其他有流感病毒 副流感病毒 腺病毒等 病毒感染随年龄增加而下降 但要注意新兴病毒如SAPS 新型冠状病毒 高致病性禽流感等病毒 2 细菌 提倡对小儿CAP作血培养 约10 15 阳性 痰培养多要做侵入性操作 有困难 发展中国家细菌感染源大于发达国家 常见细菌有肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 注意侵袭2月以下小婴儿 卡拉莫拉菌 金黄色葡萄球菌 另药注意结核分枝杆菌 3
3、 非典型病原体 肺炎支原体 肺炎衣原体 沙眼衣原体 肺炎支原体是5 15岁CAP常见病原 占10 30 流行期可达60 沙眼衣原体是6月以内小儿常见病原 4 嗜军团菌可能是重症肺炎的病原 5 也要注意也可能是混合感染 有60 肺炎查不出病原菌 与检测的方法 标本的采集方式 等有关 液与抗生素的使用有关 四 抗菌药的使用 可参考2010年指南 首选区分是感染性 肺感染性肺炎 毛支炎90 以上是病毒感染 不常规使用 如病情严重 病程延长 有合并症 可考虑混合感染 从青霉素 第一代头孢开始用 经验性治疗 大多开始都是 取自文献提供 指南推荐 小儿年龄情况 当地细菌耐药情况 经验 但不排除作病原菌检测
4、 检测出来后 就开始目标治疗 A 3月以下 衣原体多 一大环内酯类抗生素为主 如阿奇霉素 红霉素 B 4月 5岁 选B 内酰胺酶抗生素 或加以阿莫西林或阿莫西林 克拉维酸钾 1 2代头孢 严重者甚至三代头孢 头孢地尼对金葡菌效好 C 5岁以上 大环内酯类抗生素 或加B 内酰胺类抗生素阿莫西林或阿莫西林 克拉维酸钾 所有小儿在选用抗生素时 都要排除结核 D 阿奇霉素不主张过多使用 16岁以下安全性未确定 E 肺炎链球菌 青霉素为中介 耐药的加大剂量有效 也可选用头孢塞肟 头孢曲松 甚至万古霉素 F 轻度CAP可在门诊 基础医院治疗 可口服抗生素 G 在经验性选药时 应选用能覆盖肺炎链球菌 流感嗜
5、血杆菌 应用酶抑制剂 卡拉莫拉菌 金葡菌的抗生素 H 方案 1 阿莫西林 克拉维酸钾 氨苄西林 舒巴坦 2 2 3代头孢 如头孢呋辛 头孢曲松 头孢塞肟 不推荐头孢他定 头孢哌酮 头孢比肟 因为注意是肺炎链球菌感染 3 针对金葡菌 苯唑西林 氯唑西林 4 重度CAP 可考虑联合用药 如头孢曲松 头孢塞肟加大环内酯类抗生素 大环内酯类抗生素也有免疫作用 18岁以下儿童不用奎诺酮类 氨基糖苷类抗生素 用药72小时观察体温下降情况 全身症状改善否 呼吸道症状是次要的 如好 用药5 7天就可 效差换药 或加大剂量 二代以上头孢对B 内酰胺酶稳定 耐甲氧西林金葡菌耐药 万古霉素 肠杆菌 不动杆菌 头孢他定 头孢哌酮 产也氏菌 碳青霉烯类 铜绿假单胞菌 头孢哌酮加氨苄西林 舒巴坦等 厌氧菌 联用甲硝唑 替硝唑 I 抗生素序贯疗法 静脉用药2 3天如全身症状明显好转 及时转换为口服同样药 液可在同一类药重转换 重视阿莫西林 阿莫西林 克拉维酸钾 如当地肺炎链球菌耐药率高 且未全程接种 可选用头孢曲松 头孢塞肟 对HAP 应非常重视病原微生物
