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1、 第一课件网 临床病例 患儿 男 6岁3个月 因 咳嗽4天 加重伴喘息2天 就诊 4天前出现阵发性单声咳嗽 晨起及入睡前明显 活动后加剧 咳出少许白色黏稠痰液 于当地医院就诊 检查发现 咽喉红肿 诊断不详 给予口服头孢类抗生素及止咳糖浆 无明显好转 2天前咳嗽加重 并出现喘息 气促 来院就诊 已接种卡介苗 1个月时曾患 外耳道湿疹 6个月及18个月时均因喘息 气促以 肺炎 住院 此后感冒时即有喘息 口服抗生素和丙卡特罗 美喘清 可缓解 体检 T37 P104次 分 R35次 分 神清 反应可 面色红润 无鼻翼煽动 唇周微绀 咽充血 扁桃体 肿大 双肺呼吸音粗 呼气延长 可闻及较多哮鸣音 未闻及
2、湿啰音 心音有力 律齐 腹软 肝脾未扪及 肢端循环好 辅助检查 血常规提示 WBC10 15 109 L N19 L79 E2 胸片示双肺纹理增多 血清总IgE500IU L 呼吸道病毒抗原检测 临床问题 那些疾病可引起儿童喘息 该患儿的诊断和诊断依据是什么 如何确诊 如何进行规范治疗 儿科学 PEDIATRICS 支气管哮喘 BronchialAsthma 教学大纲 一 掌握儿童支气管哮喘的定义 实质 二 掌握儿童支气管哮喘的临床特点 三 掌握儿童支气管哮喘的诊断和治疗 四 熟悉儿童支气管哮喘的病因 发病机理 五 熟悉哮喘持续状态的定义和处理 六 了解支气管哮喘的病因及发病机制 七 了解医学
3、课题设计思想 培养临床科研兴趣 内容 哮喘的本质与特征哮喘加重的诱因哮喘的临床表现哮喘的诊断与鉴别诊断哮喘的治疗SCI文献鉴赏 第一课件网 定义 多种细胞和细胞组分共同参与嗜酸性粒细胞肥大细胞T淋巴细胞等慢性气道炎症 哮喘本质 导致气道高反应性和可逆性气道受阻 病理生理核心 反复发作喘息 咳嗽胸闷 气促 哮喘免疫学改变 TH2促进B细胞产生大量IgE和粘附分子 刺激嗜酸性细胞等产生一系列炎性介质 导致气道慢性炎症与高反应性 粘液分泌过多 嗜酸性细胞 Th2细胞 血管扩张新血管形成气道重塑 血浆渗出水肿形成 主要碱基蛋白嗜酸细胞阳离子蛋白嗜酸细胞趋化因子嗜酸细胞过氧化物酶血小板活化因子白三烯 粘
4、液栓 巨噬细胞 树突状细胞 平滑肌收缩肥大 增生 上皮脱落 神经激活 抗原 肥大细胞 B细胞 IgE IL 4 组胺白三烯前列腺素缓激肽 血小板激活因子 慢性炎症气道高反应 VCAM 1 Th2增多的后果 IgE介导I型变态反应 遗传倾向 环境因素 气道炎症 气道高反应性 气道狭窄 临床症状 水肿支气管痉挛粘液分泌 免疫因素 神经 精神和内分泌因素 呼吸道感染过敏原运动 发病机理 病理生理 气道炎症 气道高反应性 气流受阻 临床症状 支气管痉挛管壁炎症性肿胀粘液栓形成气道重塑 气道高反应性 指因气道炎症而处于的过度敏感状态 内容 哮喘的本质与特征哮喘加重的诱因哮喘的临床表现哮喘的诊断与鉴别诊断
5、哮喘的治疗SCI文献检索 吸入变应原 尘螨 皮毛化学剂 花粉食入变应原 牛奶 鱼虾 蛋 花生呼吸道感染 病毒及支原体 运动和过度通气药物 如阿斯匹林 强烈的情绪变化冷空气职业粉尘及气体 内容 哮喘的本质与特征哮喘加重的诱因哮喘的临床表现哮喘的诊断与鉴别诊断哮喘的治疗SCI文献鉴赏 症状 咳嗽 喘息呼吸困难严重者表现为进行性呼吸困难 大汗淋漓 发绀或苍白 言语不连贯 意识障碍 哮喘持续状态 体征 烦躁气促 三凹征胸廓饱满 呼气相哮鸣音反复发作可有胸廓畸形 发育落后 第一课件网 哮喘持续状态 哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后 仍有严重或进行性呼吸困难者 表现 咳嗽 喘息 呼吸困难 大汗淋漓 端
6、坐呼吸 语言不连贯 严重发绀 意识障碍等 内容 哮喘的本质与特征哮喘加重的诱因哮喘的临床表现哮喘的诊断与鉴别诊断哮喘的治疗SCI文献鉴赏 肺功能检查 诊断哮喘 气流受阻导致的症状体征 病史 除外其他喘息性疾病 哮喘诊断的相关检查 肺功能检测 有助于哮喘确诊对于FEV1 正常预计值70 的疑似哮喘患儿 可选择支气管激发试验测定气道反应性对于FEV1 正常预计值70 的疑似哮喘患儿 选择支气管舒张试验评估气流受限的可逆性 过敏状态检测 气道无创炎症指标检测 有助于制定环境干预措施和确定变应原特异性免疫治疗方案对于所有反复喘息怀疑哮喘的儿童 尤其无法配合进行肺功能检测的学龄前儿童 均推荐进行变应原皮
7、肤点刺试验或血清变应原特异性IgE测定 有助于评估哮喘的控制水平和制定最佳哮喘治疗方案痰或诱导痰中嗜酸性粒细胞 呼出气一氧化氮 水平 喘息反复发作发作时肺部可闻及哮鸣音支气管舒张剂有效除外其他疾病致喘息 胸闷或咳嗽符合上述所有项激发试验阳性 支气管舒张试验阳性 喘乐宁吸入15分钟FEV1上升率 12 PEF每日变异率 20 符合其中之一条 儿童哮喘诊断标准 5岁以下儿童喘息的分类 早期一过性喘息 多见于早产和父母吸烟者主要原因是环境因素导致的肺发育延迟大多数患儿在3岁之内喘息逐渐消失 早期起病的持续性喘息 3岁前起病主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息喘息症状一般持续至学龄期 部分患儿
8、在12岁时仍然有症状无特应症表现 也无家族过敏史 迟发性喘息 哮喘 有典型的特应症 往往伴有湿疹哮喘症状常迁延持续至成人期气道有典型的哮喘病理特征 5岁以下儿童喘息的分类 哮喘预测指数 识别持续性哮喘高危患儿 哮喘预测指数 在过去1年喘息 4次 并且1项主要危险因素或2项次要危险因素如果哮喘预测指数阳性 则建议开始哮喘规范治疗 次要危险因素 1 有食物变应原致敏的依据 2 外周血嗜酸性粒细胞 4 3 与感冒无关的喘息 主要危险因素 1 父母有哮喘病史 2 经医生诊断为特应性皮炎 3 有吸入变应原致敏的依据 咳嗽持续或反复发作 1月 无感染征象或长期抗生素无效 支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽缓解 基
9、本诊断条件 辅诊 个人或家庭过敏史 家族哮喘病史 变应原检测 除外其他原因引起的慢性咳嗽 CVA诊断标准 突然发生喘息 咳嗽 气促 胸闷等症状 或原有症状急剧加重 急性发作期 近3个月内不同频度和 或 不同程度地出现过喘息 咳嗽 气促 胸闷等症状 慢性持续期 经过治疗或未经治疗症状 体征消失 肺功能恢复 FEV1或PEF 80 预计值 并维持3个月以上 临床缓解期 临床分期 哮喘急性发作严重度分级 2009GINA 5岁以下 控制水平的分级 任何急性加重都应引起注意 审视维持治疗是否适宜 尽管现在使用临床监测 急性加重的几率较小 但是病人在发生呼吸道病毒感染时就有一定的风险并且每年仍可能发生一
10、次或更多 2009GINA 5岁以下 毛细支气管炎肺结核气道异物支气管狭窄或软化心源性哮喘纵隔疾病咽喉部疾病 鉴别诊断 内容 哮喘的本质与特征哮喘加重的诱因哮喘的临床表现哮喘的诊断与鉴别诊断哮喘的治疗SCI文献鉴赏 第一课件网 哮喘治疗目标 没有症状最少发作肺功能接近正常体力不受限避免药物不良反应防止死亡 治疗原则 原则 坚持长期 规范 个体化发作期 快速缓解症状 抗炎 平喘持续期 长期控制症状 抗炎 降低气体高反应性 避免触发因素 防止气道重塑 治疗儿童哮喘的常用药物 吸入糖皮质激素白三烯调节剂长效 2受体激动剂 LABA 缓释茶碱抗IgE抗体 有效治疗哮喘 控制药物 通过抗炎控制哮喘 缓解
11、药物 解除支气管痉挛 缓解症状 速效吸入或口服 2受体激动剂全身使用糖皮质激素吸入性抗胆碱能药物短效茶碱 哮喘急性发作的医院治疗流程 1 初始评估病史 体格与辅助检查 听诊 三凹征 心率 呼吸频率 PEF或PEV1 血氧饱和度 危重患儿测动脉血气以及其他必要的检查 初始治疗吸氧使血氧饱和度 0 95通常用雾化器吸入速效 2受体激动剂 1h内每20分钟1次无即刻反应 患儿近期口服糖皮质激素 严重发作 全身性糖皮质激素禁用镇静剂 重新评估体检 PEF或PEV1 血氧饱和度 中度发作PEP达预计值或个人最佳值的60 80 治疗氧疗每1 4小时联合雾化吸入速效 2受体激动剂和抗胆碱能药物考虑使用全身性
12、糖皮质激素在有改善的情况下 继续治疗1 3h 重度发作体格检查 在休息时出现重度症状 三凹征明显PEP 预计值或个人最佳值的60 在初始治疗后无改善治疗在中度发作治疗的基础上静脉给茶碱类药物静脉给硫酸镁考虑静脉使用 2受体激动剂 哮喘急性发作的医院治疗流程 2 效果良好末次治疗后症状缓解持续60min体格检查 正常PEF 70 无呼吸窘迫血氧饱和度 0 95 1 2h内疗效不完全病史 高危患儿体格检查 轻至中度症状PEF 70 血氧饱和度无改善 1h内疗效差病史 高危患儿体格检查 重度症状 嗜睡 烦躁 意识模糊PEF6kPaPaO2 8kPa 吸空气时 回家处理继续吸入 2受体激动剂大多数病例
13、可短期给予口服糖皮质激素 同时吸入糖皮质激素教育患儿正确用药执行活动计划密切进行随访治疗 收住院氧疗吸入 2受体激动剂或 抗胆碱能药物全身性糖皮质激素静脉给茶碱类药物监测PEF 血氧饱和度 脉搏及茶碱血药浓度 收重症监护病房吸氧每1 4小时吸入 2受体激动剂或持续地吸入 2受体激动剂 抗胆碱能药物静脉给予糖皮质激素静脉给予茶碱类药物考虑静脉使用 2受体激动剂考虑气管插管和机械通气 缓解 出院如PEF 预计值或个人最佳值的70 维持用口服 吸入型药物 缓解 无改善 6 12h 5岁儿童哮喘的长期治疗方案 3联 5岁儿童哮喘的长期治疗方案 3联 长期治疗方案的选择与调整 起始治疗 根据病情严重程度
14、分级 选择第2级 第3级或第4级治疗方案 每1 3个月审核1次 哮喘控制 部分控制 未控制 维持至少3个月 治疗方案可考虑降级 直至确定维持哮喘控制的最小剂量 可考虑升级治疗以达到控制升级治疗之前首先要检查患儿吸药技术 遵循用药方案的情况 变应原回避和其他触发因素等情况 升级或越级治疗直至达到控制 哮喘持续状态的处理 给氧 40 PaO2达70 90mmHg纠酸补液 GCS静滴 支气管扩张剂的使用 吸入型速效 2受体激动剂 氨茶碱静脉滴注 抗胆碱能药物 肾上腺素皮下注射镇静 10 CH 慎用鲁米那 复冬 禁用吗啡 抗生素酌情使用机械通气 内容 哮喘的本质与特征哮喘加重的诱因哮喘的临床表现哮喘的
15、诊断与鉴别诊断哮喘的治疗SCI文献鉴赏 论文来源 发表刊物 JALLERGYCLINIMMUN journalofallergyandclinicalimmunology 缩写 j jaci 2012年影响因子 12 047 被引用次数 68次 研究机构 美国科罗拉多大学丹佛医学院 国家Jewish 犹太 医学研究中心 临床药理学和变态反应 免疫学儿科 该临床研究由阿斯利康公司支持完成 文章发表日期 2007年8月29日 研究背景 布地奈德混悬液 Budesonideinhalationsuspension BIS BIS是第一个也是唯一一个美国批准的用于治疗1 8岁儿 童哮喘的雾化型糖皮质激
16、素 1 BIS治疗哮喘的有效性和安全性已经通过三项随机 安 慰剂对照的关键研究得到证实 2 4 1 Wilmington DE AstraZenecaLP 2005 2 KempJP al AnnAllergyAsthmaImmunol1999 83 231 9 3 BakerJW al Pediatrics1999 103 414 21 4 ShapiroG al JAllergyClinImmunol1998 102 789 96 BIS的研究背景 1 359名6月 8岁轻度持续性哮喘儿童每天一次吸入BIS 0 25 0 5或1mg 或安慰剂对照治疗12周 2 治疗后 各BIS组的日间 夜间症状有显著改善 缓解药物的使用明显减少 与安慰剂相比 各BIS组均无明显不良反应 治疗后 0 5mg和1mgBIS组的FEV1得到显著改善 BIS的研究背景 2 480名6月 8岁中度持续性哮喘儿童应用不同剂量BIS 0 25mgQD 0 25mgBID 0 5mgBID或1mgQD 或安慰剂对照治疗12周 3 治疗后 各BIS组的哮喘症状控制评分显著改善 缓解药物的使用明显减少 治疗后 0 5
