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1、腹部闭合性损伤的处理流程 天津医院普外科刘胜利 概述 腹部占体表的面积大 无骨架保护 故腹部损伤较为常见 尤其是交通的日益发展 其损伤愈来愈多 其发生率约占各种损伤的0 4 1 8 Foley报告因车祸死亡270人中47 死于腹部伤 死亡率为10 20 战伤一战53 二战25 韩战12 越战10 现今发达国家腹部穿透伤下降3 5 或更低 重点 1 掌握其急救 早期诊断方法和治疗原则 2 熟悉肝 脾 胰实质性器官损伤 和胃 肠破裂等空腔脏器损伤的鉴别诊断难点 如何判断有无脏器的损伤腹部闭合性损伤一般为钝器击打 撞伤 摔伤等多种因素所致 体表无伤痕 往往有内脏损伤 加以有各种合拼伤时易漏诊 病因
2、1 暴力 直接 间接 坠落 碰撞 冲击 挤压 殴打 座带综合征等 2 常见内脏损伤的顺序 脾 肠 肝 胰 十二指肠较少见 3 损伤的表现从无明显症状体征到严重休克甚至于頻死状态 与受伤的机制力度有关 受伤机制 暴力的强度 暴力的大小 速度 方向 或坠落的高度等 暴力作用的部位 硬度 主要的病理变化是腹腔内出血和腹膜炎 脏器的特点 生理因素 1 肝脾质地脆弱 管道丰富 容易破裂出血2 肠管固定处3 脊椎的前方病理因素 肝脾原有病理情况 如肝硬化 脾亢等 功能状态 胃 膀胱充盈时 临床表现 单纯腹壁损伤 症状体征轻 压痛局限 不扩散 无胃肠道症状 腹内脏器挫伤 症状体征也较轻 腹内实质性脏器损伤
3、以内出血为主 血性腹膜炎 压痛 体征都较轻 会出现失血性休克 心律加快 腹内空腔脏器的损伤 1 弥漫性的腹膜炎 上下消化道有不同 2 消化道的症状3 全身中毒症状 可出现感染性休克 混合性脏器损伤 内出血加腹膜炎 诊断 有无内脏损伤 1 全身情况 T P R BP及神志2 详细了解受伤情况 尤其是致伤条件3 全面的体格检查4 必要的化验检查 血 尿 淀粉酶 B超 CT等病情危重 边诊断边抢救 脏器损伤的指征 1 早期出现的休克 失血性 2 持续性的腹部剧痛伴有消化道症状3 有明显的腹膜刺激征4 有气腹表现5 有移动性浊音6 便血 呕血 血尿7 指肠指诊前壁压痛 波动感 指套带血 分类 实质性脏
4、器 贫血 休克 空腔脏器 腹膜炎为主 气腹泌尿系 排尿困难 血尿多脏器损伤 实质和空腔都有 以及腹膜后血肿 特别注意 对于重伤员一开始就要粗略地做一全身检查以便发现对生命构成威胁的伤情如气道阻塞 张力性气胸 外出血等并立即给予相应的处理 然后再对头面部 颈部 胸部 腹部及四肢进行全面检查 特别注意腹部有无压痛 反跳痛及肌紧张 腹部外伤病人如发生顽固性休克 尽管可能有多发伤 其原因一般是腹腔内损伤所致 颅脑外伤并不引起低血压 除非是明显的外出血的开放伤或是临终前 2020 5 16 进一步的诊断措施 1 腹腔穿刺 有报告463例腹穿 0 5ml阴性探查率达41 5 1 5ml阴性率低于7 1 5
5、ml阴性率为0 伤后6小时内 0 5ml不凝血多较重为探查绝对指证 若 0 5ml不凝血特别是伤后6小时以上多勿需探查 当腹穿为胆汁 胃肠内容物 脓液 浑浊液体 镜检大量脓白细胞或细菌 可诊断为腹膜炎行积液 可考虑空腔器官破裂 探腹手术价值大极少阴性探查 笔者认为是探腹的绝对指证 2 B超3 X线 CT4 严密观察 心电监护 反复体格检查 重复穿刺4诊断性腹腔灌洗 敏感但有10 假阳性并不需手术 2020 5 16 治疗 1 禁食 胃肠减压2 补液 输血抗休克3 防止感染4 明确诊断 立即手术5 不明确症状加重 积极治疗也无好转应积极手术探查 处理原则 1 先救命 后治伤 先处理对生命威胁最大
6、的损伤 一般为胸 大血管 腹 颅 骨2 腹内脏器 实质性脏器 抗休克同时手术治疗 空腔脏器 先抗休克后手术3 术中先止血后探查 先污染重 后污染轻 全面探查 注意复合伤 强调 对于严重创伤伴有大出血且生命体征极不稳定者 需要特别的关注 减少死亡和严重并发症的关键是尽早将伤员送到外科医生手里 尽量缩短在受伤现场和急诊室的逗留时间 在手术室而不是在急诊室进行复苏 以便随时施行剖腹手术 2020 5 16 病例分享 1 一般脾肝破裂较易诊断 腹腔穿刺 B超 CT能明确2 上消化道破裂因腹部刺激征明显 腹穿 B超易诊3 腹膜后血肿 胰腺损伤 低位小肠破裂 结肠损伤因症状轻 早期易被漏诊 某男 52岁 3米高处坠落 双足然后臀部着地 腰部疼痛 CT示腰2椎体骨折 左跟骨骨折入骨科 5小时候因出现腹痛转外科 某男 42岁 车祸致头 胸 右上肢10小时9月25日从北辰医院转入院 以多发肋骨骨折 胸腔积液入胸科 一天后出现腹部疼痛转外科ICU 某男 51岁 车祸致右膝部疼痛3小时入骨科 诊为右胫骨骨折 多发肋骨骨折 一天后腹痛转入外科 男 68岁 车祸四小时入院 平扫 强化
