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1、支气管哮喘 怀医院老年医养中心化市第四人民张春生 支气管哮喘 全球1 5亿 我国1500万 美国1500万 中国哮喘发病率0 5 1 0 西藏0 11 福建2 03 许多国家和地区哮喘的患病率和死亡率呈上升趋势 城市发病率高于农村 与城市的生活环境 氧化剂污染 被动吸烟有关 也与某些现代生活方式有关 如儿童期感染性疾病的减少 儿童肥胖的增多 抗菌素的广泛使用等 支气管哮喘 约半数患者12岁以前起病 许多患者病程长达十几年或几十年 美国一年在该病的花费40亿美金 病因和发病机制 变态反应学说变应原进入患者体内 产生的IgE抗体吸附在肥大细胞 嗜酸细胞表面 变应原再次进入体内时与IgE抗体结合 刺
2、激肥大细胞 嗜酸细胞释放各种炎症介质 引起支气管炎 支气管痉挛 导致速发相哮喘反应 病因和发病机制 神经 受体失衡学说支配气道口径的神经有 肾上腺素能神经 胆碱能神经 非肾上腺素能非胆碱能神经 每类神经均包含可使气道平滑肌收缩或舒张的受体 当这些受体平衡失调时 可导致哮喘 4 病因和发病机制 气道炎症学说 是近年来公认的最重要的发病机制变应原刺激肥大细胞等释放的炎症介质除了可以引起速发相哮喘反应外 还有一部分炎症介质可以引起迟发相哮喘反应 更具有临床意义 涉及到的炎症介质很多 包括嗜酸细胞趋化因子 ECP 主要碱性蛋白 MBP 血小板活化因子PAF 白三烯等 病因和发病机制 气道炎症学说 新近
3、的研究发现T淋巴细胞的免疫调节作用失常 Th1功能不足 Th2功能亢进 与哮喘的变态反应性炎症有非常密切的关系 前一张一致6 病因和发病机制 哮喘发病的其它机制 感染 病毒感染 鼻窦炎药物 如阿司匹林运动 运动性哮喘 与运动时气喘不同 遗传 询问病史有意义胃 食管返流心理因素7 病理 主要病理特征气道内以嗜酸性粒细胞浸润为主的变态反应性炎症 早期表现为可逆性的病理改变 病程越长 气道阻塞的可逆性越小 气道重塑越明显 哮喘病例之一 患者女性19岁 反复气喘10余年 冬春季重 严重时端坐床沿 全身大汗淋漓 完全缓解时可参加游泳 活动如常 1个月前症状再发 有时上三楼感气促 每周均有夜间憋醒1 2次
4、 一天前闻到油漆味后症状加重 稍作活动即气喘 遂求诊本院 9 哮喘病例之一 患者女性19岁 反复气喘10余年 冬春季重 严重时端坐床沿 全身大汗淋漓 完全缓解时可参加游泳 活动如常 1个月前症状再发 有时上三楼感气促 每周均有夜间憋醒1 2次 一天前闻到油漆味后症状加重 稍作活动即气喘 遂求诊本院 10 哮喘的体征 肺部闻及哮鸣音是其特点不能单纯根据哮鸣音的多少来判断病情的轻重若患者就诊时没有哮鸣音也不能单纯据此排除哮喘的诊断 支气管哮喘的 三性 喘息症状的反复发作性发病时肺部哮鸣音的弥漫性气道阻塞的可逆性12 非典型的支气管哮喘可表现为发作性的胸闷或顽固性的咳嗽 后者又称为咳嗽变异性哮喘 常
5、在门诊遇到 支气管哮喘的定义 支气管哮喘是由肥大细胞 嗜酸性粒细胞等多种炎症细胞介导的慢性变态反应性气道炎症 这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性 并可引起广泛的可逆性的气道阻塞 临床表现为反复发作性的喘息 胸闷或顽固性咳嗽 常在夜间或清晨加重 大多可自行缓解 或治疗后缓解 14 支气管哮喘的辅助检查 1 1 肺功能检查1 什么是FEV1 PEFFEV1第一秒用力呼气量PEF呼气峰流速2 PEF变异率 52页3支气管激发试验 4 支气管舒张试验 52页 支气管哮喘的辅助检查 2 2 过敏原检测体内体外试验书中病因学诊断16 支气管哮喘的辅助检查 3 X线检查 正常过度充气并发症 4
6、血常规检查 嗜酸性粒细胞增加 5 动脉血气分析 注意二氧化碳分压 6 痰液检查 嗜酸性粒细胞诱导痰中细胞因子等的测定 7 血清ECP等 支气管哮喘的诊断 通过典型的病史体征不难作出诊断 最好能作肺功能检查病史体征不典型者借助支气管激发试验或支气管扩张试验或峰值呼气流速昼夜波动率等作出诊断注意进行分期 分级诊断咳嗽变异型哮喘的诊断18 哮喘的分期分级 支气管哮喘分为急性发作期非急性发作期临床缓解期非急性发作期又称慢性哮喘 急性发作期和非急性发作期按病情轻重又分为四级 52 慢性哮喘与缓解期19 未用药哮喘病人严重度分级 非急性发作期 咳嗽变异型哮喘的诊断 病史 慢性咳嗽胸片无异常咳嗽的特点无气喘
7、好发人群其它变态反应性疾病的病史家族成员变态反应性疾病的病史肺功能 支气管激发试验支气管舒张试验诊断性治疗21 哮喘的鉴别诊断 心源性哮喘其它 支气管肺癌 慢性支气管炎 支气管哮喘的治疗 应遵照GINA方案来进行哮喘的防治工作 GINA是globalinitiativeforasthma的缩写 译为 哮喘全球防治创议 意义长期控制23 哮喘的药物治疗 糖皮质激素是首要的治疗 理论依据全身性激素和吸入性激素的选用原则吸入性激素的优点 缺点吸入性激素剂量的掌握 吸入性激素使用的注意点应反复教病人使用吸入性激素为何调25 防治哮喘的综合方案 哮喘患者的教育客观判断病情 肺功能测定如FEV1PEF等
8、控制环境中的致喘原慢性哮喘的分级治疗哮喘急性发作时的治疗定期随访 哮喘的药物治疗 2受体激动剂 作用原理 剂型 主张按GINA方案按需使用 避免长期大量使用 耐受 致炎 长效 2受体激动剂 哮喘的药物治疗 茶碱 舒张支气管抗炎 低浓度 增强膈肌收缩力兴奋呼吸中枢促进气道纤毛运动强心扩血管利尿27 哮喘的药物治疗 茶碱起效浓度与中毒浓度相近 用法用量缓释茶碱 哮喘的药物治疗 抗胆碱能药物的使用作用原理与 2受体激动剂合用有协同作用剂型29 哮喘的药物治疗 非激素类抗炎剂 色甘酸二钠等钙拮抗剂酮替酚白三烯受体拮抗剂血栓烷A2受体拮抗剂 防治哮喘的综合方案 哮喘患者的教育客观判断病情控制环境中的致喘
9、原慢性哮喘的分级治疗哮喘急性发作时的治疗定期随访31 按GINA方案进行哮喘治疗 根据患者的病情分期分级 选用相应的药物及使用相应的剂量慢性哮喘的分级治疗 58页表2 4 8哮喘急性发作期的治疗重度哮喘的治疗58 哮喘成功管理的目标 请笔记 最少或没有症状 包括夜间症状最少的哮喘发作没有因急诊去看病或去医院最低限度地需要缓解药物体力活动和运动不受限肺功能接近正常最少或没有药物副作用33 应重点掌握的内容 支气管哮喘发病机制的气道炎症学说 Th1Th2提一下即可 支气管舒张试验PEF变异率随着支气管哮喘病情的加重 动脉血气氧分压和二氧化碳分压的变化规律是怎样的 常用的治疗哮喘的药物有哪些 药理作用是怎样的哮喘成功管理的目标哮喘防治的综合方案34
