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1、慢性支气管炎合并肺栓塞病例 田书慧2012 12 13 疾病简介 病例分析 小结 慢性支气管炎 chronicbronchitis 简称慢支 是指气管 支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症 典型症状 咳 痰 喘 危害 病情若缓慢进展 常并发阻塞性肺气肿 甚至肺动脉高压 肺源性心脏病 慢性支气管炎 外因吸烟感染因素理化因素气候过敏因素 内因呼吸道局部防御及免疫功能减低植物神经功能失调内分泌功能减退 病因 分型单纯型咳嗽 咳痰喘息型咳嗽 咳痰 喘息 哮鸣音 分期急性发作期在一周内出现脓性或黏液脓性痰 痰量明显增 或有发热等炎症表现 或咳 痰 喘任何一项明显加剧 慢性迁延期不同程度的咳 痰 喘迁
2、延一个月以上 临床缓解期症状基本小时或偶有轻微咳嗽 少量痰液 保持两个月以上 临床分型 病史实验室检查X线 血液检查 痰培养鉴别诊断支气管哮喘 支气管扩张 肺结核 肺癌 矽肺及其他尘肺 诊断 慢性支气管炎常见并发症阻塞性肺气肿支气管肺炎支气管扩张肺心病 并发症 急性发作期治疗控制感染祛痰 镇咳解痉 平喘气雾疗法 缓解期治疗加强功能锻炼避免诱发因素预防感冒 治疗 病情简介 现病史 患者史某 男性 81岁2012 10 29至2012 11 10共12天主诉 反复咳嗽咳痰10年 活动后气短1年 加重1个月 既往史 前列腺炎10年 腔隙性脑梗塞1年过敏史 无辅助检查 血气分析 pH 7 449 pC
3、O2 29 6mmHg pO2 75 5mmHg HCO3 22 5mmol L 血液分析 WBC 5 3 109 L HGB 147g L GR 72 8 PLT 132 109 L 诊断 1 慢性支气管炎急性发作2 肺气肿3 慢性肺源性心脏病 心功能 级 病情简介 结合患者目前病情 依据治疗原则 作为药师的您 会给出何种治疗方案 2012 10 29 D1 抗生素使用与否 无感染指征 T WBC GR PCT ESR 咳嗽 咳痰舒张支气管药 祛痰药 抗生素使用与否 无感染指征 T WBC GR PCT ESR 咳嗽 咳痰舒张支气管药 祛痰药 综合患者病情 初步设想如下祛痰 扩种支气管治疗
4、1 祛痰 氨溴索 标准桃金娘油软胶囊 痰量不多 可暂不用粘痰调节剂 2 舒张支气管 吸入用复方异丙托溴铵溶液 2012 10 29 D1 复方异丙托溴铵作用特点 氨溴索作用特点 同时使用多索茶碱 复方异丙托溴铵 可能引起心律失常 注意监测患者心率 心律 标准桃金娘油软胶囊有胃肠道刺激作用 必要时加用胃肠道保护剂 利尿剂减轻水肿的同时亦可使血容量降低 血液浓缩 防止高凝状态 亦可使痰液粘稠 必要时调整祛痰药剂量 监护要点 入院后化验回报 凝血系列 D 二聚体 金标法 0 4 g ml FIB 1 78g L 提示FIB下降 D 二聚体增高 提示可能有凝血发生 行肺通气 灌注扫描检查 结果回报 右
5、肺中叶外侧段亚肺段 内侧段 下叶基底段 左肺下叶基底段通气 灌注显现不匹配 明确诊断肺栓塞 治疗日志D3 D4 用药调整 D3 给予低分子肝素钙0 5ml皮下注射1 12hD4 华法林钠片2 5mg口服1 日 临床分型一 急性肺血栓栓塞症1 大面积PTE 急性肺栓塞伴有持续低血压 收缩压 90mmHg持续15min以上 并排除心律失常 低血容量 败血症 左室功能不全 心动过缓 心率 40次 min伴有休克 等 2 非大面次积PTE 急性肺栓塞不伴有全身性低血压 收缩压 90mInHg 而合并右室功能障碍或心肌损伤 二 骨髂深静脉血栓三 慢性肺血栓栓塞性肺动脉高压1 肺动脉高压2 肺心病 肺栓塞
6、 2011美国大面积肺栓塞 深静脉血栓形成及慢性血栓栓塞性肺动脉高压治疗指南解读 2011美国大面积肺栓塞 深静脉血栓形成及慢性血栓栓塞性肺动脉高压治疗指南解读 注意事项早期 一旦高度怀疑PE 在等待诊断性检查结果的同时 即开始抗凝治疗 足量 有效抗凝 UFH按APTT调节 LMWH按公斤体重给药 足疗程 连用至少5天 即使INR 2 0 使用VitaminK拮抗剂 INR2 0 3 0 疗程 3个月 禁忌症活动性出血 凝血机制障碍 严重的未控制的高血压 严重肝肾功能不全及近期手术史 如确诊大多数相对禁忌症 监护要点由于60岁以上老年人对肝素较敏感 故使用本品期间可能易出血 嘱咐患者注意观察自己有无异常出血 如牙龈出血 便血等 抗凝治疗 治疗日志 嘱咐患者剂量的调整规则 必要时咨询医生 华法林剂量调整 起始剂量 理论上平均为每天3 5mg 住院患者用药第3天测定INR 若INR1 5 可暂不增加剂量 7天后再测定INR 若INR与基础水平比较变化不大 可增加1mg 监测频率 第1周至少查3次INR 1周后改为每周1次 直到第4周 INR达到目标值并稳定后 连续两次在治疗的目标范围 每4周查一次INR 注意特殊饮食 监护要点 了解慢性支气管炎的发病机制掌握常见祛痰及扩张支气管药物肺栓塞抗凝治疗药物的使用 小结 谢谢聆听 不当之处请批评指正
