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1、中心静脉插管的并发症及处理 北京协和医院杜斌 中心静脉插管 即刻并发症 动脉穿刺心律失常无法送入导丝气体栓塞气胸出血导管位置错误 不同插管部位的比较 中心静脉插管 机械性并发症 McGeeDC GouldMK Preventingcomplicationsofcentralvenouscatheterization NEnglJMed2003 348 1123 1133 插管并发症 严重程度 BowdleTA CentrallinecomplicationsfromtheASAClosedClaimsProject ASANewsletter60 6 22 25 1996 困难插管的预测指标
2、急诊置管肥胖凝血功能障碍气管插管低血压 低血容量水肿已知既往插管困难 插管时的机械并发症 危险因素 动脉穿刺 表现导管内流出亮红色搏动血液压力传感器测定压力和波形处理容易压迫的部位 股静脉 颈内静脉 压迫至少5分钟 监测穿刺部位肿胀情况不易压迫的部位 锁骨下静脉 应同时对锁骨上方与下方加压 并监测血流动力学和 或 血胸情况 动脉穿刺 颈内静脉置管时穿刺动脉 5 10 搏动性亮红色血液提示穿刺动脉 但并不可靠容量负荷过多的患者吸纯氧时静脉血也出现搏动低血压 低氧血症患者动脉血颜色晦暗 搏动很小 SznajderJI ZveibilFR BittermanH etal Centralveincat
3、heterization failureandcomplicationratesbythreepercutaneousapproaches ArchInternMed1986 146 259 261 MartinC EonB AuffrayJP etal Axillaryorinternaljugularcentralvenouscatheterization CritCareMed1990 18 400 402 动脉穿刺的确认 压力传感器将穿刺针与压力传感器相连接 并观察压力波形测压计将穿刺针与20 30cm长的输液管 充满盐水 相连接 并保持垂直穿刺动脉时 血液逆行到达输液管顶端 动脉穿刺
4、的确认 静脉血标本送检同时将桡动脉血送检可以提高准确性如果已经对动脉进行扩张 应请血管外科医生会诊 锁骨下静脉插管导致上腔静脉破裂 导管进入纵隔 导管必须与血管走行相平行 动脉穿刺 动脉穿刺 主动脉 FunakiB Centralvenousaccess aprimerforthediagnosticradiologist AJR2002 179 309 318 导管位置不佳与血管损伤 大血管或心脏破裂 FunakiB Centralvenousaccess aprimerforthediagnosticradiologist AJR2002 179 309 318 大血管或心脏破裂 Funa
5、kiB Centralvenousaccess aprimerforthediagnosticradiologist AJR2002 179 309 318 动脉穿刺的预防 超声引导 颈内静脉穿刺成功率提高10 动脉穿刺发生率从8 3 下降至1 7 平均穿刺时间缩短至1 4超声下难以看到锁骨下静脉 尚无研究证实能够减少并发症 TeichgraberUK BenterT GebelM etal Asonographicallyguidedtechniqueforcentralvenousaccess AJRAmJRoentgenol1997 169 731 733 RandolphAG Cook
6、DJ GonzalesCA etal Ultrasoundguidanceforplacementofcentralvenouscatheters ameta analysisoftheliterature CritCareMed1996 24 2053 2058 DenysBG UretskyBF ReddyPS Ultrasound assistedcannulationoftheinternaljugularvein Aprospectivecomparisontotheexternallandmark guidedtechnique Circulation1993 87 1557 15
7、62 动脉穿刺的预防 超声引导 右颈部的超声影像C 颈内动脉 RIJ 右颈内静脉 血管穿刺操作使用的便携超声设备 心律失常 原因室性心律失常 导管或导丝过深刺激心脏 长时间Trendelenberg体位导致心脏前负荷增加 引起肺水肿或心肌缺血心动过缓 颈内静脉穿刺时刺激颈动脉窦压力传感器处理将导管或导丝撤出少许监测心律失常情况 无法送入导丝 穿刺针未在静脉内是最常见的原因 送入导丝时不应感到任何阻力旋转导丝或弯曲导丝尖端可能方便导丝通过扭曲的血管伸展右臂有助于导丝通过锁骨下静脉如果无法送入导丝 应同时拔除导丝与穿刺针 不应试图从穿刺针内拔除导丝 气体栓塞 表现操作过程中出现急性呼吸困难有时发生
8、低血压和 或 心跳骤停急性缺血性脑卒中 卵圆孔未闭 右心听诊可闻杂音处理左侧卧位经静脉插管回抽气体严重时可行右心房穿刺抽气 中心静脉气栓 TeichgraberUKM BenterT Airembolismoaftertheinsertionofacentralvenouscatheter NEnglJMed2004 350 e17 中心静脉气栓 49岁男性扩张型心肌病 CHFURTI后心衰加重Day4因UTI致感染性休克留置右侧颈内静脉导管因低血容量置管时间很长右下肺圆形高密度影无肺部感染表现 KuSC WeiYF LinLC Pulmonaryinfarctionfromcentralve
9、nousairembolismmimickingroundpneumonia Thorax2007 62 372 中心静脉气栓 KuSC WeiYF LinLC Pulmonaryinfarctionfromcentralvenousairembolismmimickingroundpneumonia Thorax2007 62 372 气胸 锁骨下静脉穿刺发生率最高 3 1 4 9 颈内静脉穿刺点接近肺尖时也可能发生常伴有疼痛 咳嗽 呼吸困难气管插管和镇静患者通常无症状注射器回抽没有气体也无法除外气胸有时可能在插管后数日才有临床表现 FunakiB Centralvenousaccess a
10、primerforthediagnosticradiologist AJR2002 179 309 318 右侧胸腔内没有肺纹理 提示发生气胸 气胸 注意发生张力性气胸 纵隔明显移位 气胸 气胸 猪尾管缓解气胸 右侧气胸 气胸 气胸的处理根据严重程度不同 治疗措施有所差异观察猪尾导管胸腔闭式引流 出血和血肿 导管周围出血提示穿刺动脉持续出血增加感染危险不应频繁更换敷料拔除导管 导管位置错误 锁骨下和颈内静脉导管应位于上腔静脉与右心房交界处右侧第三肋软骨或气管隆突导管不应紧贴上腔静脉血管壁以免腔静脉穿孔 中心静脉插管位置 中心静脉插管尖端 小箭头 位于左侧锁骨下静脉及上腔静脉连接处 箭头 导管位
11、置错误 FunakiB Centralvenousaccess aprimerforthediagnosticradiologist AJR2002 179 309 318 锁骨下静脉插管同侧颈内静脉对侧锁骨下静脉对侧腋静脉奇静脉动脉 导管位置错误 导管过深可能引起严重副作用心律失常心脏破裂 中心静脉插管 箭头 尖端 小箭头 位于心室内 导管位置错误 颈外静脉 导管位置错误 FunakiB Centralvenousaccess aprimerforthediagnosticradiologist AJR2002 179 309 318 颈内静脉 奇静脉 导管位置错误 FunakiB Cent
12、ralvenousaccess aprimerforthediagnosticradiologist AJR2002 179 309 318 左侧上腔静脉 冠状静脉回流 导管位置错误 右侧颈内静脉导管位置错误 颈内静脉导管位置已经过调整 http www med uottawa ca medweb cvc Complications e complications htm 1 导管位置错误 导管位置错误 如何判断锁骨下静脉插管进入同侧颈内静脉 CXR 导管位置错误 判断方法 64岁IV级SAH女性患者翼区开颅 前交通动脉瘤夹闭术右侧锁骨下静脉插管CVP5mmHg 没有典型的压力波形手术后颈内静
13、脉闭塞试验锁骨上区压迫同侧颈内静脉10secCVP升高5mmHg 压力波形变平坦调整插管位置导管外撤至4cm后 压迫同侧颈内静脉重新置入颈内静脉压迫试验正常 JagiaM ChouhanRS InternalJugularVeinOcclusionTestForRapidDetectionOfMisplacedSubclavianVeinCatheter TheInternetJournalofAnesthesiology 2005 9 1 导管位置错误 判断方法 AmbeshSP PandeyJC DubeyPK Internaljugularveinocclusiontestforrapi
14、ddiagnosisofmisplacedsubclavianveincatheterintotheinternaljugularvein Anesthesiol2001 95 1377 1379 如何避免锁骨下插管进入颈内静脉 TripathiM DubeyPK AmbeshSP DirectionoftheJ tipoftheguidewire inSeldingertechnique isasignificantfactorinmisplacementofsubclavianveincatheter aramdomized controlledstudy AnesthAnalg2005
15、100 21 24 如何避免锁骨下插管进入颈内静脉 TripathiM DubeyPK AmbeshSP DirectionoftheJ tipoftheguidewire inSeldingertechnique isasignificantfactorinmisplacementofsubclavianveincatheter aramdomized controlledstudy AnesthAnalg2005 100 21 24 如何避免锁骨下插管进入颈内静脉 TripathiM DubeyPK AmbeshSP DirectionoftheJ tipoftheguidewire in
16、Seldingertechnique isasignificantfactorinmisplacementofsubclavianveincatheter aramdomized controlledstudy AnesthAnalg2005 100 21 24 导丝过深或位置不佳 AndrewsRT BovaDA VenbruxAC Howmuchguidewireistoomuch Directmeasurementofthedistancefromsubclavianandinternaljugularveinaccesssitestothesuperiorvenacava atrialjunctionduringcentralvenouscatheterplacement CritCareMed2000 28 138 142 Guidewireentrapmentbyanindwellingvenacavafilterduringbedsideplacementofacentralcatheter Thefilterhasfragmented withthemajorityof
