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1、急性脊髓炎的护理查房 制作 冯萍 主要内容 基本信息 辅助检查 初步诊断 治疗及用药 1 2 3 2 4 5 6 体格检查 护理诊断 措施及评价 一 基本信息一般资料 姓名 侯中林性别 男年龄 78岁民族 汉族职业 农民婚姻状况 已婚住院科室 神经内科收费种类 农合 一 基本信息 主诉 双下肢麻木5天 无力4天加重伴小便障碍10小时 一 基本信息 现病史 5天前 患者在行走时突然出现腹部及双下肢麻木 当时未引起重视 4天前患者感双下肢乏力 行走需扶杖 且双下肢无力进行性加重 10小时前患者双下肢无力明显加重 不能在床上挪动 且出现小便不知晓 为求诊治入我院 发病以来 患者精神 睡眠 进食尚可
2、近10小时未解不便 一 基本信息 既往史 患者于6个月前感左侧肩胛区疼痛 疼痛呈烧灼样及针刺样不适 之后逐渐发展到胸前区疼痛 在苍溪县中医院行肺CT检查提示右肺上叶与右肺中叶交界部结节灶 建议CT增强扫描及CT引导下穿刺活检明确 右肺中叶纤维化病灶 肺气肿 第三军医大学行肺CT检查提示右肺上叶前段结节 炎症与肿瘤待鉴别 双下肺炎症同 双肺门及纵膈内淋巴结增大钙化 即往否认高血压 糖尿病 冠心病等特殊病史 否认肝炎 结核等传染病史 无病物 食物及接触过敏史 无外伤 手术史 无输血 献血史 预防接种史具体不详 其呼吸 循环 消化 骨骼 泌尿 内分泌 血液等系统回顾未见明显异常 二 体格检查 T36
3、 8 P70次 分 R18次 分 Bp160 100mmHg 发育正常 营养中等 正力体型 轮椅入病房 呼吸平稳 神志清楚 被动体位 查体合作 律齐 两肺呼吸音清 未闻及明显干湿罗音 腹平软 双下肢不肿 舌淡红 苔白腻 脉滑 双上肢肌力 级 肌张力正常 双上肢腱反射 双下肢肌力0级 肌张力下降 双下肢腱反射 深浅感觉消失 双侧巴氏征 腹壁反射 提睾反射消失 三 辅助检查 1 县人民医院 脑脊液常规 RBC 60 1012 L 其余正常 脑脊液生化 GLU 8 38mmol L Cl 132 8mmol L 腰椎MRI 腰椎椎间盘膨出伴变性 L4 5椎间盘膨出为甚 胸椎MRI 胸椎MRT2上胸1
4、1 12脊髓长信号 脊髓稍肿胀 三 辅助检查 2 血常规 CRP 中性粒细胞 87 8 尿常规 葡萄糖4 生化类 葡萄糖 12 36mmol L 尿酸 181 7umol L 尿素氮 10 40mmol L 钠 133 0mmol L 尿培养示 菌落计数 1万 提示曾感染病毒 病毒类 巨细胞病毒抗体IgG 单纯疱疹病毒抗体1型IgG EB病毒IgG 合胞病毒抗体IgG 腺病毒抗体 肌电图示 NCV 双侧胫神经F波潜伏期延长 四 初步诊断 中医诊断 痿症 肝肾亏损西医诊断 1 急性脊髓炎2 肝功能不全3 肾功能不全4 型糖尿病5 高血压2级6 高脂血症7 腰椎间盘突出8 颈椎间盘突出9 前列腺术
5、后状态 五 治疗及用药 医嘱予一级护理 心电监护 鼻导管吸氧及糖尿病普食予鲁抗抗炎 可耐抗病毒 甘露醇脱水改善脊髓水肿 弥可保 维生素B1 苏肽生营养神经 甲强龙激素及丙球蛋白静滴冲击治疗 补达秀预防低血钾 美奥泰护胃 压氏达降血压 二甲双胍 弗莱迪降血糖 舒血宁针改善血液循环中药予清热燥湿 通利筋脉 方选加味二妙丸加减 六 护理诊断 措施及评价 1 一 有窒息的危险与脊髓病变平面上升所致呼吸肌麻痹有关目标 患者住院期间未发生窒息措施 1 病情监测 遵医嘱予心电监护 吸氧 评估病人运动及感觉障碍的平面是否上升 观察病人是否存在呼吸费力 吞咽困难和构音障碍等 2 抬高床头 头偏向一侧 鼓励病人自
6、主咳痰 如不易咳出 予及时机械吸除 遵医嘱予雾化吸入 嘱其多饮水 3 每2h翻身叩背一次 教会家属正确的叩背方式 评价 患者未发生窒息 二 躯体活动障碍与脊髓病变所致截瘫有关目标 患者住院期间未发生坠床 生活可部分自理 措施 1 遵医嘱予气垫床预防压疮 指导舒适的床上卧位 保持肢体功能位置 协助被动运动和按摩 每2h翻身一次 协助皮肤护理及个人卫生处置 温水擦拭1 2次 天 保持床单位整洁干燥 注意防止烫伤和冻伤 2 予橙色腕带 并向病人及家属宣教预防坠床的方法 每班评估病人运动和感觉障碍的情况记录 3 患者生命体征平稳后 鼓励患者做力所能及的事 如吃饭刷牙等 4 心理护理 鼓励患者及家属配合
7、治疗 及时给予相关的健康指导及成功案例分享 帮助患者树立信心 评价 患者住院期间未发生坠床 ADL评分50分 六 护理诊断 措施及评价 2 三 有皮肤破损的危险与脊髓炎导致的截瘫及小便失禁有关目标 患者住院期间皮肤完整 无压疮发生措施 1 遵医嘱予气垫床 保持床单位干燥整洁 2 建立翻身卡 每2h翻身一次 3 遵医嘱予留置导尿 严格无菌操作 4 及时清理排泄物 更换床单位及衣物 保持外阴及肛周皮肤清洁 干燥 5 严格交接班制度 每班查看患者生命体征 病情变化及皮肤状况 评价 患者住院期间皮肤完整 未发生压疮 六 护理诊断 措施及评价 3 四 便秘与患者躯体活动障碍及截瘫有关目标 患者住院期间大
8、便正常 措施 1 患者三日未解大便 便秘评分12分 遵医嘱与排便合剂灌肠一次st 2 饮食护理 指导其清淡饮食 多食富含粗纤维食物 如芹菜等 多饮水 每日至少1500ml 3 指导其沿脐周顺时针按摩腹部 每日2次 每次15分钟 4 遵医嘱予制大黄 麻油神阙穴贴服 5 指导其神阙 天枢等穴位按摩 评价 患者便秘症状有所改善 便秘评分7分 六 护理诊断 措施及评价 4 五 知识缺乏对本病的相关知识不了解及患者知识文化水平有限有关目标 住院期间患者对本病的相关知识及治疗有所了解 措施 1 向病人及家属介绍该病病因 治疗用药及相关护理措施 取得家属理解和配合 2 向病人及家属宣教留置导尿的相关知识及操
9、作注意事项 介绍预防压疮的重要性及方法 3 及时正确解答患者及家属的疑惑 评价 患者及家属对该病相关知识及预防有所掌握 六 护理诊断 措施及评价 5 出院指导 指导病人及家属掌握疾病康复知识和自我护理方法 鼓励病人树立信心 坚持康复锻炼 指导病人加强营养 多食黑色 绿色食物如黑豆 核桃 鱼 新鲜蔬菜 水果等高蛋白 高纤维素的食物 多饮水每日至少1500ml 保持大便通畅 指导病人预防感染的方法 指导病人控制血糖的方法 定时监测血压 血糖 遵医嘱服药 针对责任护士提出的护理问题 目标 措施 评价 被查护士因为不是主管该患者的责任护士 故对患者的病情没有更多的了解 此患者为尿潴留 故予留置导尿 并
10、非尿失禁 故可以提出尿潴留的护理诊断 配合中医护理措施 在躯体活动障碍中可以提出待生命体征平稳后早期康复治疗 促进肢体功能的恢复 循序渐进 持之以恒 针对便秘 该患者不仅使用了排便合剂 还使用了开塞露 厚朴盐包灸 摩腹 都因写到护理措施中 而实际护理中应向被查护士所说的再增加制大黄神阙穴穴位贴敷 再一个多食红薯针对住院患者并不实际 多吃蔬菜即可 还有患者入院时血压高 并没有相关中医护理措施 如吴茱萸涌泉穴穴位贴敷 针对血糖高 可以提出有低血糖的危险 加强监测血糖 可以增加内分泌耳穴压豆 增对被查护士所采取的膀胱冲洗qd来预防尿路感染 这并不能用来预防 目前并不推荐 目前困惑的问题 患者恢复期肌
11、力的自我锻炼 脊髓炎激素冲击疗法的健康宣教 患者恢复期肌力的自我锻炼 生命体征平稳 进行被动按摩 脊髓休克期后即可协助主动锻炼 早期锻炼有利于康复 减轻后遗症 鼓励患者坚持康复锻炼 循序渐进 持之以恒 脊髓炎激素冲击疗法的健康宣教 告知患者激素的副作用 以便于患者进行自我观察 有无腹痛 大便颜色有无发黑 皮肤有无感染 适当进食富钾食物 防止低血钾 会导致高血压 监测血压 血糖会升高 监测血糖 急性脊髓炎 非特异性炎症引起脊髓白质脱髓鞘变性或坏死 导致脊髓急性横惯性损害的自身免疫性疾病 原因不明男女比例差不多好发年龄 4Y 83Y 急性脊髓炎症状 急性起病 病前数日或1 2周常有发热 全身不适或
12、上呼吸道感染症状 多数首发双下肢麻木无力 病变节段束带感或根性痛 病变水平以下运动障碍 早期脊髓休克 2 4周恢复 病变节段以下所有感觉缺失 早期尿便潴留 损害平面以下无汗或少汗 皮肤脱屑和水肿 急性脊髓炎特殊类型 急性上升性脊髓炎 起病急骤 病变在数小时或1 2天内迅速上升 瘫痪迅速波及延髓肌 出现吞咽困难 呼吸机麻痹而死亡 脱髓鞘性脊髓炎 为多发性硬化脊髓型 病情进展缓慢 1 3周达高峰 常表现为一侧或两侧下肢无力 伴感觉障碍 大小便障碍 诊断与治疗 脑脊液正常MRI典型显示病变部位脊髓增粗药物治疗 糖皮质激素 维生素B族 抗炎抗病毒精心护理 防压疮 保持呼吸道通畅康复治疗 预后 3 6个
13、月内能恢复生活自理1 3病人基本恢复1 3病人能行走 但步态异常 大小便障碍1 3病人持续瘫痪 尿失禁 药疗理疗双管齐下急性期可以服用清热解毒的中药 同时配以针灸 理疗 按摩 直流电等辅助治疗手段 促进神经功能恢复 避免肢体进一步萎缩 细心护理 要坚持给病人按摩和被动锻炼 要保持患者皮肤清洁干燥 防止压疮 要经常帮助患者翻身 扶坐和叩背 鼓励有效咳嗽以防呼吸道感染 如果患者并发压疮 尿路及肺部感染 那将是致命的危险 宣教 上呼吸道和肠道感染是急性脊髓炎的常见诱因 因此 平时一定要加强体育锻炼 根据天气变化适当增减衣物 预防感冒 注意饮食卫生 预防肠道感染 感冒或肠道感染后 一旦出现肢体麻木无力和大小便障碍 要及时治疗 千万不要以为是感冒 腹泻等小毛病而耽误治疗 最终招来大麻烦 宣教 护理新进展 魏来 孙忠人 徐先伟 夹脊穴电针为主治疗脊髓炎 J 针灸临床杂志 2010 04 夹脊穴 夹脊在背腰部 当第一胸椎至第五腰椎棘突下两侧 后正中线旁开0 5寸 一侧17个穴位 乃华佗所创 定位第1胸椎至第5腰椎 棘突下旁开0 5寸 一侧17个穴 左右共34穴 讨论 何为急性脊髓炎 急性脊髓炎的症状是什么 急性脊髓炎的药物治疗 谢谢
