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1、听神经瘤的护理 查房目标 了解该疾病的相关知识 掌握本病的护理质控重点 能正确有效的实施护理措施 第一幕 病例介绍 男 36岁 右耳听力下降8月 2015 11 13 右耳听神经瘤 8月前无明显诱因发现右耳听力下降 未在意未治疗 而后听力逐渐下降 2周前开始右耳阵发性耳鸣 性质不定 1周前曾就诊于我院 听力检查示 右耳神经性耳聋 MRI示右内听道肿物 增强MRI示右侧内听道异常强化信号 考虑听神经瘤 遂以听神经良性肿瘤收住入院 发病以来无眩晕 无头疼 无视物异常 无面部麻木 饮食睡眠好 现病史 听神经瘤 是指起源于听神经鞘的肿瘤 为良性肿瘤 确切的称谓应是听神经鞘瘤 是常见颅内肿瘤之一 占颅内
2、肿瘤的7 12 占桥小脑角肿瘤的80 95 多见于成年人 高峰在30 50岁 20岁以下者少见 儿童单发性听神经瘤非常罕见 听神经瘤的相关知识 邻近脑及脑神经受压症状 通常表现为三叉神经受累为多见 面部麻木 疼痛或感觉异常 当肿瘤巨大时 可出现后组脑神经受压症状 如吞咽困难 声嘶或呛咳等 小脑受压时表现为协调运动障碍 步态不稳 向患侧倾倒等 听神经瘤的相关知识 听神经瘤的相关知识 听神经瘤的相关知识 治疗原则手术 为目前公认的首选治疗方法 影像随访观察 适用于高龄 肿瘤局限于内听道内 生长不明显且有条件定期接受MRI检查者 若发现肿瘤明显增长 则立即改行手术治疗或立体定向放射治疗 立体定向放射
3、 适用于全身条件不适合外科手术治疗 且肿瘤小于2cm 瘤体持续增大或症状持续加重的非囊性病变 第二幕 术前 2015 11 13患者情绪及心理状态良好 积极配合治疗 依从性好 入院后积极常规检查 如常规化验 听力学相关检查 腹部彩超 面神经功能检查 2015 11 17常规化验未见明显异常 腹部彩超示左肾结石 患者自诉无特殊不适 请泌尿外科会诊和临床药学科会诊 此术中经中耳是有菌术腔 颅内感染可能性较大 2015 11 18泌尿外科会诊结果示肾结石目前无特殊处理 无手术禁忌 临床药学科会诊示可用三代头孢抗生素抗炎治疗 面神经功能未见异常 前庭功能检查示右侧减弱 CVEMP未引出 OVEMP右耳
4、阈值增高 2015 11 19右耳言语识别率检查粗侧30 左耳100 常规术前检查未见手术禁忌 定于明日在全麻下行经迷路右侧听神经瘤切除术 术前护理指控重点 指控内容1 心理护理措施 1 心理护士热情接待患者 行入院宣教 使其消除患者的对医院的恐惧及陌生感 2 向患者介绍该疾病的相关知识 消除其紧张 焦虑等烦躁情绪 评价 患者情绪稳定 积极配合完成相关检查 指控内容2 术前准备措施 1 积极完善相关检查 术前一日通知患者手术 告知注意事项 2 术前备皮 剃光头 评价 术前准备完善 无手术禁忌 第三幕 术后 2015 11 20患者在全麻下行经迷路右侧听神经瘤切除术 手术顺利 术后患者无不良反应
5、 眼睑闭合良好 无脑膜刺激征 因患者术中经中耳有菌术腔 颅内感染可能性较大 术后给予头孢三代抗生素 防止脑水肿 止血 营养神经 镇静治疗 2015 11 22术后第二日 患者一般状态良好 意识清楚 无发热 无恶心呕吐 轻度眩晕 余无特殊不适 伤口包扎良好 治疗同前 2015 11 26术后第六日 患者一般状态良好 可坐起和下床缓慢活动 病理回报 右内听道神经鞘瘤 患者闭眼尚可 右侧鼻唇沟变浅 肌力稍差 鼓气漏气 主管医生考虑为水肿造成 可逐渐恢复 治疗同前 2015 11 29术后第九日 患者恢复良好 无眩晕 无特殊不适 闭眼尚可 右侧鼻唇沟变浅 肌力稍差 鼓气漏气 明日可办理出院 术后护理指
6、控重点 质控内容1 术后预防并发症 感染 出血 脑水肿 面瘫 措施 1 加强病情观察 注意颅内感染 出血或血肿发生 预防颅内压增高和脑疝形成 做好记录 及时告知医生 如何观察 观察内容是什么 意识 瞳孔 生命体征 肢体活动度如患者术后头痛剧烈 频繁呕吐 烦躁不安 神志不清 血压增高 呼吸深快 或术后清醒 但不久又嗜睡或进入昏迷状态 呼吸深而慢 或患侧瞳孔散大 对光反射迟钝或消失 有时伴有肢体偏瘫和失语 面瘫的观察 意识状态的观察 瞳孔的观察 观察时要用聚光集中的电筒 对准两眼中间照射 对比观察两侧瞳孔大小 形状及对光反射 再将光源分别移向双侧瞳孔中央 观察瞳孔的直接反射和间接对光反射 注意对光
7、反射是否灵敏 并准确记录 两侧瞳孔括约肌 引起瞳孔对光反射 正常瞳孔呈圆形 双侧等大等圆 边缘整齐 在自然光线下直径2 5 4mm 对光反射灵敏 1 双侧瞳孔散大 瞳孔直径 5mm 称瞳孔散大 见于颅内压增高 濒死状态等 2 双侧瞳孔缩小 瞳孔直径 2mm 称为瞳孔缩小 常见于吗啡 巴比妥类中毒等 3 一侧瞳孔散大 见于动眼神经麻痹 小脑幕切迹疝 4 一侧瞳孔缩小 见于脑疝发生早期 颈交感神经麻痹 5 双侧瞳孔大小不等 提示颅内病变 如脑外伤 脑肿瘤等 瞳孔的观察 颅内压增高的表现 头痛 是颅内高压最常见的症状 颅内压愈高 头痛愈明显 多为弥漫性钝痛 疼痛好发于晨起时 常呈待续性或阵发性加重
8、任何引起颅内压增高的因素如咳嗽 排便等均可使疼痛加剧 呕吐或过度换气可使头痛减轻 急性颅内压增高头痛剧烈 坐立不安 往往伴有喷射性呕吐 呕吐 一般与饮食无关 呕吐前有或无恶心 常呈喷射性 且多伴有剧烈头痛头昏 头痛剧烈时呕吐症状也较重 视乳头水肿 表现为一过性黑朦 逐渐发展为视力减退甚至失明 眼底检查可见视乳头水肿 静脉扩张 出血 压迫时可表现复视 急性颅内高压可无视乳头水肿表现 意识障碍 烦躁 淡漠 迟钝 嗜睡 甚至昏迷 癫痫或肢体强直性发作 生命体征变化 血压升高 脉搏慢而洪大 呼吸慢而深即库欣 Cushing 三主征 严重颅内压升高者脉搏可在每分钟50次以下 呼吸每分钟l0次左右 收缩压
9、可达24kPa 180mmHg 以止 此为脑疝的先兆征象 脑疝的表现 颅内压升高到一定程度 部分脑组织发生移位 挤入硬脑膜的裂隙或枕骨大孔压迫附近的神经 血管和脑干 产生一系列症状和体征 术后护理指控重点 2 遵医嘱合理用药 抗感染治疗 甘露醇降颅压治疗 积极预防脑水肿 地塞米松入壶消肿治疗 苯巴比妥钠镇静治疗 3 嘱患者卧床休息一周 床上适当活动 避免大幅度晃动头部 保持大便通畅 4 保持伤口的清洁干燥 无污染 5 做好标准预防 6 严格控制陪人数量 陪人数量控制在1 2人 减少探视 评价 患者伤口恢复良好 术后未发生伤口及颅内感染和出血等并发症 体温未超过38 5 面瘫早发现早采取措施 医
10、护及家属均能正确洗手 质控内容2 护理安全问题 跌倒 坠床 压疮 措施 1 术后即进行相关的护理安全风险评估 包括跌倒 坠床 该患者评分为5分 和压疮 该患者评分为30分 2 给予相关护理措施及宣教 评价 术后未发生跌倒 坠床 压疮 质控内容3 基础护理措施 做好晨晚间的护理 及时了解患者睡眠及个人卫生问题 每日进行检查 必要时协助清洁 每日对床单位进行湿氏清扫 发现床单位有污物及时更换 床头柜整齐 每日消毒毛巾擦拭 病房每日开窗通风 病室地面每日清扫 控制病房内的噪声在35dB左右 评价 床单位清洁 干燥 平整 患者头发 胡须 指甲清洁 长度合适 头发及口腔无异味 病房每日定时通风 室内环境
11、安静 整洁 患者感舒适 满意 声音的分贝 0分贝的标准设定 是根据听力正常的人所能听到的最小声音而厘定的 每增加10分贝等于强度增为10倍 增加20分贝增为100倍 30分贝则增为1000倍 国家有关标准规定 居民区的环境噪音 白天不能超过50分贝 夜间则应低于40分贝 适宜的生活环境不应超过45分贝 不应低于15分贝 音量类比 质控内容4 长期卧床预防静脉血栓措施 加强宣教引起重视 积极预防 肢体主 被动运动及肢体按摩 抬高肢体 利于回流 尽量避免在下肢输液 采血等操作 规范使用止血带 选择清淡低脂食品 多食含维生素较多的新鲜蔬菜和水果 并将其制成流食后进餐 病情允许时 鼓励患者多饮水 每日
12、饮水量 1500ml 以降低血液粘稠度 预防便秘 以减少腹压增高导致的下肢静脉回流受阻 评价 患者及家属能够重视预防 并未发生静脉血栓 质控内容5 健康教育知晓情况措施 1 开展健康教育互动模式 2 告知术后监护及长时间卧床的的意义 3 告知护理安全的重要性 4 告知如何预防静脉血栓及其重要性 5 告知活动的量及范围 要循序渐进 6 告知术后可能出现的并发症并要积极预防发生 7 告知用药的安全及注意事项 评价 患者及家属对健康教育情况知晓率达到100 第四幕 出院 2015 11 30术后第十日 患者恢复良好 无眩晕 无特殊不适 闭眼尚可 右侧鼻唇沟变浅 肌力稍差 鼓气漏气 今日给予办理出院 嘱继续口服营养神经药物 出院健康指导 清淡饮食 注意休息 避免剧烈活动 保持伤口局部清洁干燥 外耳道避免进水 预防感染 3个月之内避免乘坐飞机 避免潜水 按时复诊 如有不适及时就诊 T H A N K S 祝大家新年快乐万事如意心想事成
