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1、眩晕和BPPV 青海大学附属医院神经内科王锋存 眩晕概念 是一种运动性或位置性错觉 造成人与周围环境空间关系在大脑皮层中反映失真 产生旋转 倾倒及起伏等感觉 常表现为突发性的而客观并不存在的一种自身和 或外物按一定方向旋转 浮沉 翻滚或飘移感 系因前庭半规管系统病变 引发人体空间定向障碍和平衡功能失调所致的一种运动性幻觉 维持正常的空间位象有赖于视觉 深感觉和前庭系统 这三部分称 平衡三联 1 视觉 提供周围物体的方位和机体与周围物体的关系 2 深感觉 传导肢体关节与体位姿势的感觉 3 前庭系统 传导辨认机体的方位和运动速度 虽然视觉和深感觉参与维持正常的空间位象 但是它们的病变很少主诉眩晕
2、前庭病变是引起病理性眩晕的主要病因 眩晕的解剖基础 平衡三联 眩晕分类 1 按性质分 真性眩晕 存在自身或对外界环境空间位置的错觉 假性眩晕 仅有一般的晕动感并无对自身或外界环境空间位置错觉 按解剖部位分 系统性眩晕 由前庭神经系统病变引起 非系统性眩晕 由前庭系统以外病变所致 系统性眩晕 是眩晕的主要病因 周围性眩晕 中枢性眩晕 病变部位 前庭感受器及前庭神经颅外段 常见病 迷路炎 中耳炎 前庭神经元炎 美尼尔氏病 乳头炎 外耳道耵聍等 眩晕发作性 症状重 持续时间短 眼颤幅度小 多水平或水平加旋转 快相向键侧 倾倒方向与眼颤慢相一致 与头位有关 耳鸣及听力减退和自主神经症状明显 病变部位
3、前庭神经颅内段 核及核上纤维 常见病 椎基底动脉供血不足 颈椎病 小脑肿瘤 脑干病变 听神经瘤 脑室肿瘤 颞叶肿瘤或颞叶癫痫 眩晕持续时间长 症状轻 眼颤幅度大 形式多变 方向不一致 倾倒方向不定 与头位无关 听觉损伤如耳鸣及听力减退不明显 自主神经自主少有或不明显 脑功能损害如脑神经损害 瘫痪 抽搐等 眩晕患者的床旁检查 眩晕患者的临床体征主要基于 前庭 眼反射 前庭 脊髓反射常见表现 各种眼球震颤 前庭 眼球反射异常 眼偏斜反应 主观垂直视觉异常和步态异常 眩晕患者的床旁检查 常规的体格检查 眼球震颤 平滑跟踪 扫视眼动 前庭 眼反射抑制 VORs 甩头试验 变位性试验 眼偏斜反应和主观垂
4、直视觉 姿势步态 直线加减速诱发试验 检查项目包括 眼球震颤 观察凝视诱发的眼震类型和强度 单纯旋转性变相性眼震垂直性眼震非共轭眼震周期性眼震眼阵挛 中枢性病变 水平或水平加旋转 周围性眩晕 后颅窝高颈段 平滑跟踪 方法 双眼注视并跟随距离面前30 50cm的移动着的指尖或笔尖 视靶从患者一侧30度到另一侧30度 时间大约4 5s 表现 眼球运动轨迹呈现齿轮样的扫视或明显的不对称 提示 中枢病变见于 视觉皮层 颞中上回 额叶眼球运动区 桥脑背外侧核 小脑 前庭核或眼球运动核 先天性眼颤 老年人或应用精神类药物等可干扰 扫视眼动 方法 双眼在位于两侧 或上下 30度的指尖等视靶之间来回迅速扫动
5、表现 扫视过度或减慢 提示 中枢病变扫视过度见于小脑蚓部或小脑脚病变水平扫视减慢见于同侧桥脑旁中央网状结构病变垂直扫视减慢见于内侧纵束头端间质核病变 亦可见于眼肌病变或应用苯二氮卓类及抗惊厥药 前庭 眼反射抑制 VORs 方法 患者平举上肢 抱拳并伸出拇指 双眼紧盯拇指 头部 躯干和四肢以匀速同轴转动 表现 正常及周围前庭病变者 眼球能始终固视于拇指 若转动过程中出现眼球的扫视性动作 则为VORs阳性 提示 前庭中枢通路病变临床意义同平滑跟踪试验 甩头试验 HTT 头脉冲试验 方法 患者面对检查者 紧盯检查者的鼻尖并放松颈部 将患者头部快速转向一侧 表现 眼球不能紧盯目标而出现了捕捉性的扫视动
6、作 提示 前庭周围病变 头甩向侧 变位性试验 方法 坐位 头向一侧转动45 迅速仰卧且头后悬低于床面 观察患者眼震的潜伏期 持续时间及方向 待眼震消失后迅速坐回原位观察眼震方向变化 表现 一侧后半规管耳石症 眼震方向为旋转性朝向位置低的一侧耳 持续5 20s 前半规管耳石症 罕见 眼震方向为下跳性 朝向患侧耳 Dix Hallpike Rolltest试验 Dix Hallpike 垂直半规管 变位性试验 方法 仰卧位观察有无眼震 然后侧卧向一侧 再观察眼震 平卧休息半分钟后侧卧向另一侧 观察眼震 表现 若眼震方向为向地性 异位的耳石颗粒位于水平半规管 眼震较大侧为病侧 若眼震方向为离地性 提
7、示异位的耳石颗粒贴于壶腹脊 较弱侧为病侧 持续数十秒 Rolltest试验 水平半规管 眼偏斜反应OTR 表现 患者在额状面出现头位倾斜 偏斜视 垂直方向上的眼球位置分离和眼球的旋转 提示 椭圆囊到桥脑下段之间病变 表现头倾斜向病灶侧 病变侧眼球下转外旋 桥脑上段与中脑病变 头倾斜向病灶对侧 病灶对侧眼球下转外旋 小脑齿状核受累 朝向病灶对侧 否则相反 主观垂直视觉SVV 人体对重力垂直线方向的判断见于 周围前庭 脑干 丘脑和前庭皮层病变 小脑受累同OTR单眼SVV异常多见于滑车或动眼神经病变 姿势步态 Romberg试验 TandemRomberg试验 Unterberger征 又称原地踏步
8、试验 直线行走 基于前庭 脊髓反射原理 良性发作性位置性眩晕 BPPV 是头部运动到某一种特定位置而出现的短暂的眩晕发作 前庭外周性眩晕 50 70 原发性 30 50 继发性 迷路炎 前庭神经炎 头外伤 偏头痛 梅尼埃病发作期 突发性耳聋 BPPV的临床类型 后半规管BPPV 水平半规管BPPV 上半规管BPPV 混合型 BPPV的临床特点 良性阵发性 位置性 眩晕 不伴耳聋耳鸣 变位眼震试验是诊断BPPV的金标准 Dix Hallpike试验 是确定垂直半规管BPPV常用的方法 滚转试验 rollmaneuver 是确定水平半规管最常用的方法 Dix Hallpike试验 垂直 前 后 半规管BPPV的眼震特点 两者均伴有扭转成分 观察到垂直方向向上的眼震为后半规管BPPV 观察到垂直方向向下的眼震为上半规管BPPV 以眼球上极为准来观察垂直方向 侧别以诱发侧别为准 垂直 前 后 半规管BPPV的眼震特点 扭转成分 垂直方向眼震 1 5秒潜伏期 持续30秒左右 疲劳现象 坐起后眼震反向 Roll试验 Epley手法复位 Barbecue手法复位点 谢谢大家
