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1、老年烧伤 大头医生 编辑整理 英文名称 Burninolderpeople 类别 烧伤 ICD号 T20 T32 概述 随着生活水平的提高和医药保健事业的发展 老年人队伍日益壮大 高龄化是一个社会性问题 据2005年调查表明 中国65岁以上老年人已超过1亿人 随着我国进入社会的老龄化 这个比例会有所增加 以往统计资料显示 老年烧伤约占烧伤总数的30 因老年人的生理特点和伤前常伴有其他疾病 给烧伤治疗增加了不小的困难 所以 必须充分了解老年烧伤的特殊性 才能取得更好的治疗效果 挽救更多的严重老年烧伤患者 概述 老年人的脏器功能有不同程度的衰退 老年人随着年龄的增长 脏器功能不断减退 常伴有多种疾
2、病 主要脏器功能病变 国外曾统计1000例烧伤老人手术麻醉前合并的疾病 表1 发现大多数患者术前已患有严重的心血管 肾 肺等疾病 1 心血管系统老年心血管疾病发病率 死亡率较高 65岁以上老人患心脏病的男性占55 女性占45 在英国75岁以上的老人中56 的男性和51 的女性 有明确的心脏病史 美国 1984 75岁老人死亡中44 的男性和46 的女性死于心脏病 我国60 99岁老人尸解表明有19 16 死于心血管疾病 概述 随着年龄的老化 心肌纤维逐渐萎缩并被纤维组织所取代 当其发生于窦房结附近心肌处 可影响心率 心内膜逐渐纤维化可使心腔和瓣膜增厚 变硬而影响心脏功能 动脉弹性丧失则使左心室
3、输出受阻 逐渐形成心肌供血不足 1 血管弹性减退和血压增高 许多老年人动脉弹性减退 动脉壁变硬 故每次心脏收缩射血阻力增加 结果使血压增高 左心室代偿性肥大 当舒张压大于13 3 14 6kPa时 血浆容积也会相应减少 故未经治疗的老年高血压病人在创伤 手术的影响下血压波动 对于体位或胸膜腔内压的突然改变以及失血 休克等耐受性都较差 概述 由于老人活动较少 大隐静脉易发生血栓的几率增高 淋巴管的慢性纤维化老年人也常有发生 2 冠状动脉疾患 冠状动脉硬化可使冠状血流减少 虽然尸体解剖可见老年人冠状动脉狭窄的很多 但临床上发生心绞痛和心肌梗死却不多 即在静息状态下的心电图也正常 故许多老年人常存在
4、隐匿的冠状动脉疾患 一般而言 70岁以上老人不论有无症状 50 以上均存在有明显冠心病 3 心输出量下降 30岁后 每增加1岁 心输出量可以减少1 但活动较多的健康人不一定按此规律减少 概述 心输出量的减少和循环时间延长的结果 易导致组织缺血 缺氧性损害 亦易并发血管内凝血和栓塞 4 储备量减少 老年人心储备量减少 耐缺氧能力降低 对付应激反应的能力也较差 一般最高心率 220 年龄 岁 故20岁青年人最高心率可达200次 min 射血分数 ejectionfraction 不增甚至可减少 老年人不易耐受输液负荷 如输液过多过快 容易发生心功能不全 短期内心脏负荷突然增加 便可引起异常反应 易
5、致充血性心力衰竭 概述 老年人血管壁常有硬化 弹性明显降低 如血压突然升高 24 0kPa 180mmHg 很容易引起心力衰竭和脑缺血 2 呼吸系统老年引起的肺实质改变类似于肺气肿 引起肺泡和细小支气管扩张和肺泡隔缺失的改变 弹性蛋白酶的缺乏使肺弹性回缩力下降 肺泡表面积减少 肺毛细血管床密度降低 支气管腺体增加 肺泡上皮增生 肺毛细血管壁增厚 肺间质纤维化等 老年人肺功能减低 肺通气和换气功能减弱 85岁老年气道关闭可发生于坐位 而60岁时发生于卧位 概述 这些因素使PaO2下降 一般PaO2与年龄的关系可由公式表示 PaO2 kPa 13 8 0 036 年龄 岁 不但如此 老年人对缺氧和
6、二氧化碳蓄积的反应能力很差 仅为青年人的一半左右 极易引起缺氧 用麻醉镇痛药后更差 加之术前PaO2低 故术后应严密观察 注意供氧吸入 如有麻醉药或肌松药的残留作用 术前呼吸道感染 上腹部手术伤口疼痛及术后因体位低颤抖等 都易致术后呼吸衰竭 因此老年人术后需要呼吸支持的较多 老年人咽喉部和下呼吸道反射明显减弱 有人用刺激性氨蒸汽给受试者吸入 证明老年人需吸入较青年人大得多的量才能引起屏气等保护性反射 概述 老年人气管黏膜纤毛清除功能受损和保护性反射迟钝 易发生吸入性损害 误吸 窒息等严重伤害 气管导管拔除的时间尽可能的延迟 至呼吸道反射能恢复至接近正常时才拔除 3 中枢神经系统老年人中枢神经系
7、统呈退行性改变 随年龄增长脑血管硬化 脑血流和脑代谢减少 脑重量几乎成直线下降 多数70岁以上老年人有明显脑萎缩 脑灰质变窄 脑膜变厚 脑室扩大 大脑皮质细胞仅为年轻人的80 伴有神经介质合成减少和破坏增加 皮质神经元和突触数量减少以及髓鞘脱失 老年人脊髓神经节细胞也减少30 使感觉神经的传导速度减慢 概述 自主神经功能降低 导致对寒冷的血管收缩反应减弱 体位改变对血容量改变的耐受能力差 老年人神经细胞核常偏位 尼氏小体溶解 核萎缩等 故老年人记忆力减退 反射迟钝 耳目失聪 感觉失灵 10 的老年人有智力障碍 其中二分之一出现老年性痴呆 老年人对麻醉药较敏感 这主要因神经元数目减少 引起药效动
8、力学的改变 使用吸入性麻药如氟烷 异氟醚等时 其最大容许浓度降低 对局麻药 麻醉性镇痛药 苯二氮 概述 4 脂肪和体液比例的变化老年人机体总水量减少约15 尤其是细胞内液减少 而细胞外液体量相对增加 细胞内液是细胞外液及体内电解质改变的缓冲系统 当细胞内液减少时 必然使机体对水与电解质平衡的调节能力降低 老年人肌肉组织大量减少而脂肪组织增加 使一些水溶性的主要由肾脏清除的药物 如地高辛 分布容量下降 而使那些分布在脂肪组织的 主要由肝脏清除的药物 如利多卡因 哌唑嗪 的分布容量则增加 随着年龄的老化 概述 骨骼肌逐渐减少 肌松药用量可减少 但亦有人认为老年人能与肌松药结合的受体减少 对肌松药不
9、甚敏感 两者抵消 但作用时间延长 脂肪百分比增加 故脂溶性麻醉药易在体内蓄积 细胞内脱水 血容量减少 于75岁时血量减少20 30 因此静注药物可使开始时血中药物浓度比预料要高 老年人血清白蛋白减少15 20 蛋白结合力降低可改变呋塞米 速尿 等药物短期使用的游离药物浓度 但老年人对利多卡因的蛋白结合力增加 概述 5 肾功能肾小球和肾小管功能亦随年龄增加而降低 70岁老人比20岁青年的肾小球滤过率 GFR 减少35 50 每增加1岁GFR减少1 1 5 30岁以后肾肌酐清除率每年下降0 5 1 肾小管吸收和排泄功能减弱 尿浓缩和稀释功能减退 烧伤后很容易发生高张性脱水 老年人肾脏对内分泌因子反
10、应性降低 排酸功能减退 容易发生酸中毒 电解质紊乱以及肾衰竭 因老年人体内磷酸肌酸贮量减少 血肌酐的来源减少 尽管尿肌酐清除率下降 但血清肌酐变化不大 故老年人血肌酐不是反映肾功能的良好指标 概述 6 肝功能老年人肝脏和其他脏器一样 发生退行性改变 常有萎缩和硬化 肝体积缩小 肝细胞减少 肝脏实质重量减轻 如80岁时可丧失40 50 肝组织 老年人肝血流量减少40 45 随年龄增加肝脏的代谢功能和解毒功能明显减退 使毒物的代谢分解减慢 某些药物的半减期或半衰期延长 肝色素P450酶活性降低 使利多卡因 哌唑嗪和普萘洛尔 心得安 等药物的半衰期延长 故这些药的维持量应以体重 年龄 有无肝病和心衰
11、等来决定 以免引起药物中毒 概述 7 胃肠功能老年人口腔牙齿多不健全 65岁有50 的人牙齿不健全 75岁有80 的人牙齿全部脱落 严重影响咀嚼功能 吞咽功能也减退 老年人食管 胃的蠕动及输送食物的功能均减弱 小肠 大肠均萎缩 肌层变薄 收缩力降低 蠕动减退 直肠对内容物压力的感觉亦减退 致老年人消化功能减退 便秘等 老年人胃肠壁供血欠佳 老年人常有肠道血管粥样硬化或心脏疾患 使血流灌注不足 以及胃肠壁黏膜萎缩 胃酸及各种消化酶的分泌减少 小肠上皮细胞数量减少导致小肠对糖 脂肪 蛋白质 钙 铁 维生素B1 维生素B12 维生素A 胡萝卜素 叶酸等的吸收功能减退 概述 同时 老年人胃肠道分泌功能
12、减退 胃酸和各种消化酶的分泌量减少 酶的活性亦减低 导致老年人对食物的化学性消化功能减退 老年人合成激素和生长激素水平相对不足 对外源性生长激素反应降低 创伤后容易出现能量代谢障碍 延迟创面愈合 同时蛋白质合成降低导致抗感染所需要的免疫球蛋白和细胞因子合成降低 免疫状态受到抑制 在发生感染时 感染容易扩散 增加了患者的死亡率 8 胰岛功能老年糖尿病发病率随年龄而增加 非胰岛素依赖型糖尿病 在30 50岁人群中的发病率为3 60岁时至10 80岁以上可达20 成为老年常见病 概述 老年人50岁开始胰岛素功能衰减 胰岛素分泌减少 胰高血糖素增加 以及肝糖原异生作用等使血糖升高 在创伤 烧伤后的应激
13、反应易发生高糖血症 糖尿等 烧伤后糖尿病增加了创面和全身感染的几率 降低了机体的抵抗力和创面愈合的能力 给烧伤治疗增加困难 9 老年皮肤的变化老年人的皮肤萎缩 变薄 弹性降低 无光泽 常显得干燥 粗糙 皮下脂肪减少 静脉显露 烧伤后易波及深部组织 临床常见烧伤面积不大 但很深 常深达肌肉 骨骼 概述 衰老引起皮肤组织学的病理变化有皮肤皱缩 突起的表皮消失而变得平坦 色素细胞形成减少 但部分老年色素斑却增多 皮肤附属器官也随之变化 虽然萎缩不明显 但汗腺 皮脂腺的分泌功能及活性均降低 皮肤老化以真皮结缔组织为主 胶原纤维 弹力纤维等支持组织发生退行改变 黏多糖 透明质酸减少 皮肤血管增厚 出现毛
14、细血管扩张 老年人皮肤生理功能有变化 包括皮肤张力 感觉功能 对外保护功能 体温调节功能 分泌功能均有降低 概述 表皮生长速度和增殖能力较差 烧伤创面愈合速度较慢 10 免疫系统老年人对外源性抗原的免疫反应性降低 由于细胞免疫功能下降 T细胞功能减弱 免疫监视功能减退 中性粒细胞吞噬功能和杀菌功能减弱 因此 对病原菌的易感性增加 从而使感染重症化 迁延化11 药物代谢变化由于老年人特殊的生理特点 药物的代谢比年轻人有较大的变化 表现在以下几个方面 吸收 主动转运吸收减少 如维生素B1 硫胺 钙 铁等 概述 而被动扩散吸收的药物尚正常 分布 老年人药物分布容量减小 摄入同样剂量的药物 血液中浓度
15、较高 由于老年人血浆蛋白相对较低 药物在体内与血浆蛋白结合率减少 因此 只有减少药物的剂量 才能得到合适的血浆药物浓度 排泄 老年人肾脏功能较差 因此经肾脏排泄的药物减少 所以 除减少药物的剂量外 还需延长给药时间 尤其是地高辛 普鲁卡因胺 西咪替丁 甲氰咪胍 等药物 其他 老年人对某些药物敏感性增强 如地西泮 利舍平 利血平 洋地黄 吲哚美辛和糖皮质激素等 概述 而对另一些药耐受性增加 如普萘洛尔 异丙肾上腺素等 流行病学 发病机制 临床表现 与一般成人烧伤相比 老年烧伤临床表现的特殊点有 1 休克发生率高老年人由于功能减退 可能存在心 肺 肾 内分泌等慢性和消耗性疾病 代偿能力差 对外界刺
16、激的适应能力下降 内脏器官的应激能力降低 因而烧伤易并发休克 老年人10 的烧伤就有发生休克的可能 而且发生的时间较早 由于老年人调节水电平衡和血容量的能力减弱 对补液的耐受性差 休克过后也较多遗留缺氧性损害 容易发生烧伤后多脏器功障碍综合征 MODS 临床表现 老年人休克的死亡率可高达50 2 感染发生率高老年人免疫功能低下 抵抗感染能力差 因此 感染是老年烧伤的重要死亡原因 由于免疫能力低下 老年烧伤败血败血症不同于一般成人 很不典型 体征不明显 体温不高 血象正常 常表现嗜睡以至昏迷 所以 在老年人烧伤治疗过程中 不能仅凭临床表现不典型 而轻易排除严重感染的可能性 3 内脏并发症多且严重 1 容易并发肺部感染 老年人烧伤前常有慢性肺部疾患 如慢性支气管炎和支气管扩张等 临床表现 烧伤后休克期常伴有低氧血症和高碳酸血症 如果同时伴有心肾功能的减低 则对输液耐受性降低 容易引发肺水肿 又因老年人烧伤常容易并发肺炎和肺不张等 这些并发症均可作为影响肺功能的因素导致呼吸窘迫症 引起呼吸功能不全 甚至造成呼吸功能衰竭 2 心血管功能改变 正常情况下 老年人血压随年龄增长而增高 如60岁老年
