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1、吸入性肺炎的诊治 疾病定义 吸入性肺炎系吸入食物 胃内容物以及其他刺激性液体和碳氢化合物后 引起的化学性肺炎 严重者可发生呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征 流行病学情况 社区获得性肺炎中5 15 为吸入性肺炎 占住院老年肺炎的15 23 其病死率占所有因老年肺炎死亡病例的近1 3 该病也是急性脑卒中吞咽困难的主要并发症 脑卒中患者中10 死于肺炎 最主要的就是吸入性肺炎 吸入性肺炎的常见危险因素 吞咽困难是吸入性肺炎最常见危险因素之一 引起吞咽困难的最常见原因是脑卒中 脑卒中患者出现昏迷 嗜睡等意识障碍时 咳嗽反射和吞咽反射减弱或消失 呼吸道清除和防御功能减弱 对气道内分泌物和误吸入气管内的食物或
2、异物不能及时咳出 易引起肺部感染 易导致吸入性肺炎的基础疾病 老年人卧床不起并发肺炎相关因素多元回归分析参数 F2 病情严重程度 F5 是否双侧基底节区腔隙性脑卒中病史 F3 是否服用镇静安眠药和抗精神病药物 中南大学湘雅二院老年病科 积极防治脑卒中 延缓老年人卧床不起的发展 慎用镇静抗精神病药物 对减少老年卧不起患者发生吸入性肺炎有重要意义 引起吸入性肺炎的其他疾病 酒精中毒 麻醉过量 食管失迟缓症 气管食管瘘 医源性的因素如胃管刺激咽部引起呕吐物吸入气道 儿童误吸汽油 煤油 干洗剂 家具上光剂等 吸入性肺炎常见的致病菌 疾病诊断 病史 常有吸入诱因史 多于1 3小时后出现症状 临床表现与诱
3、发因素相关 如 神志不清情况下 吸入时常无明显症状 但1 2小时后可突然发生呼吸困难 迅速出现发绀和低血压 常咳出浆液性泡沫痰 可带血 由食管气管瘘引起的吸入性肺炎 每于进食后有痉挛性咳嗽 气急 注意 不一定非得有误吸的证据才考虑吸入性肺炎诊断 即误吸不一定有明确的临床症状 如咳嗽 咳痰 呕吐等 实际上 沉默性 误吸并不少见 即便是正常人 急性脑卒中患者中 约有2 25 存在 沉默性 误吸 常见体征 两肺可闻及湿罗音 可伴有哮鸣音 有时可有局限性肺实变体征 严重者可发生ARDS 辅助检查 1 胸部X片 两肺散在不规则片状影 边缘模糊 肺内病变分布与吸入时的体位有关 常见于中下肺野 右肺多见 2
4、 血常规 白细胞增多 中性粒细胞分类增加 重度感染时反有下降 吸入性肺炎的治疗 一般性措施 1 防止食物或胃内容物吸入 如手术麻醉前应充分让胃排空 昏迷患者取头低或 及侧卧位 尽早安置胃管 必要时行气管插管或切开 并加强护理 2 迅速弄清并去除病因 3 通畅气道 纠正缺氧 4 纠正血容量不足 5 试用糖皮质激素 有人认为在吸入12小时内大量使用糖皮质激素3 4天 有利于肺炎吸收 抗感染治疗 注意 应该区别化学刺激性吸入性肺炎和感染性吸入性肺炎 前者一般说来应用抗菌药物并无必要 而恰当地应用抗菌药物是治疗感染性吸入性肺炎的重要环节 抗菌药物的选用 G 球菌 青霉素640 1000万U 日 对青霉
5、素过敏者 可选用林可霉素0 5g 次 3 4次 日 或0 6g 次 2 3次 日 肌注 或克林霉素0 6 1 8g 日 静点 静点是每小时输注速度不应超过1 2g 合并厌氧菌者 加用甲硝唑0 2g 2次 日 静点 或氨苄青霉素 舒巴坦和头孢西丁静点 新一代喹诺酮类对此类细菌高度敏感 抗菌药物的选用 1 G 菌 哌拉西林或 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂 并可加用氨基糖苷类药物 铜绿假单胞菌 常用头孢哌酮 头孢他啶或第四代头孢菌素 或新一代喹诺酮类抗生素 2 对产超广谱 内酰胺酶的金葡菌 铜绿假单胞菌所致的严重感染 可选用碳青霉烯类抗生素 3 耐甲氧西林金葡菌 万古霉素 替考拉宁 静点 其他对症治疗 维持液体平衡 电解质和酸碱平衡 注意营养补充 出现心功能不全征象时应积极纠正 控制输液速度 限制液体过多进入 合并感染性休克 应紧急抢救 积极治疗 吸入性肺炎的预防 1 应包括保持口腔卫生 防止误吸 增强咳嗽保护反射 减少细菌负荷和增强机体抵抗力的综合措施 2 具体 a 进餐后保持坐位和进行严格的口腔卫生 包括进餐后充分洗牙和清理上下腭 舌面 定期清理牙垢和牙斑 可减轻细菌负荷 且可以改善吞咽功能和增强咳嗽反射 减少误吸 b 肠道营养者 宜采用半卧位 以减少吸入性肺炎发生 c 对神志不清 脑卒中患者 短期经鼻食道插管管饲可避免进食导致的误吸 但长期鼻饲仍有导致误吸和肺炎的可能 谢谢
