《临床执业医师实践技能(病史采集、病例分析、辅助检查)-锦程医师教育》由会员分享，可在线阅读，更多相关《临床执业医师实践技能(病史采集、病例分析、辅助检查)-锦程医师教育（142页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、临床执业及助理医师资格考试 实践技能 课程锦程医师教育 任何考试都有规律可循认真分析历年题目抓住考察重点轻松通过 建议 第一站和第二站最为有规律可循 很固定 病史采集和病例分析共计37分 体格检查和基本技能操作共计40分 这两站加起来就可及格 大家要把复习的重点放到第一 二站的内容上 第一章职业素质一 医德医风 指执业医师应具有的医学道德和风尚 它属于医学职业道德的范畴 二 沟通能力 指人际沟通 而人际沟通又是指人与人以全方位的信息交流以达到人际间建立共识 分享利益并发展人际关荼的过程 三 人文关怀 人文关怀是医学的本质特征 也是医学的核心理念 第二章病史采集模板是我们总结对考试认真总结 为考
2、生节约时间的最佳复习方法 记住以下模板 可获得80 以上的分数 病史采集模板 一 现病史1 根据主诉及相关鉴别问诊内容包括 8分 1 病因和诱因 2 根据主诉询问 3 伴随症状 4 发病以来一般情况 饮食 睡眠 二便和体重变化 2 诊疗经过 答题时可照搬以下内容 4分 1 是否曾到医院就诊 做过哪些检查 2 治疗和用药情况 具体询问治疗的方法和药物 二 相关病史3分1 有无食物 药物过敏史 2 与该病有关的其他病史 包括相关的既往患病史 相关的个人史和家族史 妇女必要时询问月经 婚育史等 举例 男性 23岁 发热3天来院 请采集病史 一 现病史1 根据主诉及相关鉴别问诊 1 2 3 4 2 诊
3、疗经过 1 2 二 相关病史1 2 举例 男性 23岁 头痛3天来院 请采集病史 一 现病史1 根据主诉及相关鉴别问诊 1 2 3 4 2 诊疗经过 1 2 二 相关病史1 2 举例 男性 23岁 发热 头痛3天来院 请采集病史 一 现病史1 根据主诉及相关鉴别问诊 1 2 3 4 2 诊疗经过 1 2 二 相关病史1 2 头痛胸痛腹痛腰背痛 助理医师不需掌握 关节痛 病例分析模板 一 诊断及诊断依据1 诊断 2 诊断依据 按症状 体征 和各项支持诊断的辅助检查顺序列出 二 鉴别诊断 三 进一步检查 四 治疗原则可以归纳为一般治疗 内科治疗和外科治疗 男性 59岁 间断咳嗽 咳痰15年 加重伴
4、呼吸困难 水肿1周 20余年前始出现咳嗽 咳痰 多于秋冬季节发作 使用抗生素及止咳化痰药物治疗有效 近2年来出现活动时气短 有时伴双下肢水肿 平时不规律口服氨茶碱和利尿剂治疗 1周前受凉后出现咳嗽 咳痰加重 为脓性痰 伴呼吸困难及下肢水肿 呼吸困难以夜间为著 吸烟30余年 平均每日1包 已戒5年 查体 T36 8 P90次 分 R23次 分 BP110 80mmHg 意识清楚 半坐位 口唇发绀 颈静脉怒张 双肺叩诊呈清音 可闻及较多哮鸣音 双下肺可闻及湿性啰音 剑突下搏动增强 HR90次 分 律齐 P2 A2 胸骨左缘第四肋间可闻及2 6收缩期杂音 肝肋下3cm 轻压痛 肝颈静脉回流征阳性 脾
5、肋下未触及 双下肢可凹性水肿 无杵状指 辅助检查 血常规 WBC9 1 109 L N85 1 Hb145g L Plt239 109L 一 初步诊断及诊断依据初步诊断 慢性阻塞性肺疾病 COPD 急性发作 慢性肺源性心脏病 右心衰竭 诊断依据 慢性阻塞性肺疾病急性加重1 老年男性 慢性病程 急性加重 2 间断咳嗽 咳痰多年 后出现呼吸困难 本次症状加重后出现脓性痰 呼吸困难加重 3 体检示双肺可闻及干湿性啰音 4 血常规示中性粒细胞比例升高 慢性肺源性心脏病 右心衰竭1 基础疾病为COPD 2 肺动脉高压及右心扩大体征 P2 A2 剑突下搏动增强 3 右心衰竭体征 颈静脉怒张 肝大 肝颈静脉
6、回流征阳性 双下肢可凹性水肿 二 鉴别诊断1 支气管哮喘2 支气管扩张3 慢性充血性心力衰竭 三 进一步检查1 胸片 2 痰培养 药敏 痰涂片革兰染色 3 ECG UCG 4 血气分析 5 肝肾功能 电解质 6 病情缓解后可行肺功能检查 四 治疗原则1 休息 持续低流量吸氧 2 联合使用抗菌药物 3 静脉使用糖皮质激素 4 联合使用支气管舒张剂治疗 5 纠正水 电解质和酸碱紊乱 可使用利尿剂改善患者的右心衰竭 6 必要时考虑机械通气治疗 肺炎 男性 21岁 学生 发热 咳嗽3天 3天前患者受凉后出现高热 体温高达39 4 伴寒战 同时出现咳嗽 咳少量脓痰 无痰中带血 胸痛 憋气 无咽痛 头痛
7、腹泻及尿急 尿痛等 自服红霉素及感冒药等症状无明显好转 发病以来食欲差 睡眠不好 二便正常 既往史及其他病史 体健 无药物过敏史 无结核病史 否认吸烟史 家族史无特殊记载 体格检查 T38 9 P89次 分 R21次 分 BP120 75mmHg 急性病容 神志清楚 无皮疹和出血点 浅表淋巴结未触及肿大 巩膜无黄染 咽无充血 右上肺触觉语颤增强 叩诊呈浊音 可闻及支气管呼吸音 心界不大 心率89次 分 律齐 未闻及杂音 腹平软 肝脾未触及 病理反射未引出 辅助检查 Hb138g L WBC14 4 109 L N87 L10 Plt200 109 L 尿常规 粪便常规 一 初步诊断及诊断依据初
8、步诊断 右上叶肺炎 诊断依据 1 青年男性 中急性起病 受凉后出现高热 寒战 咳嗽及脓痰 2 急性病容 右下肺体检为肺实变体征 3 血WBC及中性粒细胞比例增高 二 鉴别诊断1 不同病原所致肺炎的鉴别 包括肺炎球菌 非典型病原 支原体 衣原体 军团菌 金黄色葡萄球菌 革兰阴性杆菌等 应结合胸片表现和痰 血 的病原学或血清学检查确定 2 急性肺脓肿 常常有大量脓臭痰 胸片可见空洞和液平 3 于酪性肺炎 常有明显的结核中毒症状 胸片的片状影中可见不规则空洞 痰找结核杆菌常阳性 4 非感染性肺病 如肺栓塞 可表现为发热 咳嗽及肺部炎性渗出 但常常有肺动脉高压的表现 可出现右心衰竭或休克 可有深静脉血
9、栓形成的表现 三 进一步检查1 胸部X线片 可见右下肺大片状渗出 2 痰涂片革兰染色 痰找抗酸杆菌 痰 血细菌培养 药敏 四 治疗原则1 休息 对症治疗 退热 止咳 祛痰等 2 抗感染治疗 首选青霉素 或一 二代头孢菌素 或氟喹诺酮类药物 根据病原检查或治疗效果调整抗感染治疗方案 男性 21岁 咳嗽 发热5天 5天前无明显诱因出现咳嗽 干咳 伴发热 体温波动于37 2 38 3 无咯血 胸痛 呼吸困难 无咽痛 鼻塞 流涕等 于门诊化验检查示 WBC8 3 109 L N73 服用 感冒药 和 头孢菌素 等治疗 效果欠佳 发病以来食欲可 大小便正常 既往体健 近来单位有数人出现类似症状 查体 T
10、37 5 P87次 分 R18次 分 BP100 75mmHg 一般情况可 皮肤黏膜未见出血点 巩膜无黄染 口唇无发绀 双肺呼吸音清晰 未闻及干湿性啰音 心界不大 心律齐 未闻及杂音 腹平软 无压痛 肝脾肋下未触及 双下肢不肿 辅助检查 胸片示双下肺纹理增粗 可见浅淡的渗出性阴影 1 初步诊断及诊断依据 本例初步印象是肺炎 肺炎支原体感染可能性大 其诊断依据是 1 青年人 急性起病 2 临床表现为干咳 中低热 对头孢菌素治疗效果欠佳 单位有可疑小流行 3 WBC基本正常 4 胸片表现以间质性病变为主 2 鉴别诊断 1 细菌性肺炎 多为高热 脓性痰 WBC及中性粒细胞比例常明显升高 胸片表现为叶
11、段分布的实变 对头孢菌素的治疗常有反应 2 急性支气管炎 可表现为低热 干咳 血象基本正常 胸片无渗出病变 3 肺结核 可表现为低热 干咳 血象可基本正常 胸片常有典型表现 痰找抗酸杆菌可阳性 3 进一步检查 1 病原学 非典型病原的血清学检查 痰培养 药敏 痰找抗酸杆菌 2 必要时行胸部CT 4 治疗原则 1 休息 对症治疗 退热 止咳等 2 抗感染治疗 可选择大环内酯类抗生素或氟喹诺酮类药物 支气管哮喘男性 35岁 咳嗽 发热2周 喘息5天 2周前受凉后出现咽痛 咳嗽 发热 以干咳为主 最高体温37 8 口服 感冒药 后发热症状明显改善 但咳嗽症状改善不明显 5天前出现喘息 夜间明显 自觉
12、呼吸时有 喘鸣音 常常于夜间憋醒 接触冷空气或烟味后症状可加重 既往患 过敏性鼻炎 5年 经常使用 抗过敏药物 其父患湿疹多年 查体 T36 2 P80次 分 R24次 分 BP120 80mmHg 意识清楚 口唇无发绀 颈静脉无充盈 双肺可闻及散在哮鸣音 心界不大 HR80次 分 律齐 未闻及杂音 腹软 肝脾肋下未触及 双下肢无水肿 未见杵状指 辅助检查 血常规 WBC7 6 109 L N75 L12 E3 Hb135g L Plt234 109 L 胸片未见明显异常 一 初步诊断及诊断依据初步诊断 支气管哮喘 上呼吸道感染 过敏性鼻炎 诊断依据 支气管哮喘1 青年男性 上呼吸道感染后发病
13、 2 以咳嗽 喘息为主要症状 喘息以夜间为著 对刺激性气体或冷空气敏感 3 体检示双肺可闻及哮鸣音 4 有过敏性疾病的家族史 自身患过敏性鼻炎 父患湿疹 上呼吸道感染1 发热 2 有咽痛 咳嗽等上呼吸道感染症状 二 鉴别诊断1 急性支气管炎 可有发热 咳嗽 偶可出现喘息 常常由病毒感染引起 病情常常呈自限性 2 COPD 可表现为咳嗽 喘息 但多见于中老年人 常有长期大量吸烟史 以慢性咳嗽 咳痰为主要表现 3 心力衰竭 可有呼吸困难 喘息等表现 但患者多有基础心脏病 体检常见心脏扩大 奔马律等体征 X线胸片可见心脏增大 肺淤血等表现 4 过敏性肺炎 可表现为突发性呼吸困难 但多有有机粉尘短期大
14、量接触史 体格检查肺内无哮鸣音 胸片常常有结节影或毛玻璃影等异常表现 三 进一步检查1 肺功能 舒张试验 2 血气分析 3 ECG 4 IgE 5 过敏原皮试 四 治疗原则1 联合使用支气管舒张剂 2 口服糖皮质激素 3 吸入糖皮质激素 4 病情监测和健康教育 支气管肺癌 助理医师无需掌握 男性 60岁 咳嗽 间断痰中带血2个月 患者2个月前无诱因出现咳嗽 以刺激性干咳为主 少量白痰 有时有痰中带血 无发热 胸痛 呼吸困难 口服 头孢菌素 及止咳化痰药物效果欠佳 发病以来食欲可 大小便正常 体重无明显变化 既往无慢性呼吸系统疾病史 否认药物过敏史 吸烟30余年 1 2包 天 查体 T36 6
15、P84次 分 R18次 分 BP100 60mmHg 一般情况可 口唇无发绀 浅表淋巴结未触及肿大 颈无抵抗 无颈静脉怒张 胸廓无畸形 双肺叩诊呈清音 未闻及干湿性啰音 心腹未见异常 可见杵状指 辅助检查 胸部X线片 右肺门上方可见直径约3cm的团块状阴影 一 初步诊断及诊断依据初步诊断 支气管肺癌 诊断依据 1 老年男性 刺激性咳嗽 伴痰中带血 2 长期大量吸烟史 3 杵状指 可能为肺性肥大性骨关节病 4 X线检查 肺部团块状阴影 二 鉴别诊断1 结核瘤 可表现为肺部团快状阴影 需要和肺癌进行鉴别 但结核瘤以上肺尖后段多见 病灶内可见钙化 多有卫星灶 胸部CT检查对诊断有重要价值 必要时可行
16、肺活检或手术切除以明确诊断 2 肺部良性肿瘤 多呈圆形 边缘清楚 增长较缓慢 胸部CT检查对诊断有重要价值 必要时可行肺活检或手术切除以明确诊断 3 肺囊肿继发感染 多有发热 WBC升高 胸部CT可见团块中为液性成分 三 进一步检查1 胸部CT 增强CT 了解病变性质以及有无淋巴结肿大 2 支气管镜检查 有助于明确诊断并了解其病理类型 3 肿瘤标志物检查 4 痰找瘤细胞 5 若明确肺癌诊断 应行骨扫描 腹部B超 CT 头颅CT等以明确肿瘤的分期 四 治疗原则1 根据病理检查结果确定治疗方案 NSCLS首选手术治疗 SCLC首选化疗 2 可联合其他治疗方式 呼吸衰竭 助理医师无需掌握 病例摘要 男性 36岁 高热 咳嗽 气促4天 4天前受凉后出现高热 咳嗽 咳痰 最高体温达40 伴寒战 痰为脓性 并有少量痰中带血 伴气促 静脉点滴 头孢菌素 无明显效果 近1天咳嗽及憋气加重 并出现意识模糊 发病以来食欲差 尿量减少 既往体健 发病前2天从外地旅游归来 查体 T39 5 P89次 分 R30次 分 BP100 75mmHg 急性病容 神志模糊 烦躁 不能正确回答问题 皮肤黏膜未见出血点 口
